结核杆菌经血行引起的脊柱继发性慢性感染性疾病，约占骨关节结核的一半左右。多见于青少年，发病部位以腰椎为多，其次是胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎和颈椎。以发生在椎体者居多，附件结核较少见。

病因与发病机制

1.病因 结核杆菌由体内其他结核病灶经血行播散至脊柱。

2.病理 脊柱结核好发于负重大、活动多、肌肉附着少、血液供应差的椎体，多数为单一病灶，两处或两处以上病灶少见。椎体结核分为两型：中心型多见，以儿童为主，椎体常呈楔形而椎间隙正常;边缘型以成人为多，常累及邻近椎体，使椎间隙变窄或消失。

椎体病变向后蔓延可侵犯邻近椎弓根和横突，颈椎或胸椎的椎管内因病灶可压迫脊髓引起截瘫，腰椎因神经根受压而引起相应的症状。胸椎结核脓肿常局限于椎旁，腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿，颈椎结核脓肿常形成咽后脓肿。

临床表现

典型的临床表现有脊柱疼痛和其他慢性疾病的表现，如体重下降、不适、盗汗。早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背(腰)部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊柱病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失;不同部位的病变还可引起各种牵涉痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。肌肉痉挛及运动障碍：肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部，腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不能弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)，以防腰背部活动疼痛。晚期常有背部畸形和寒性脓肿，脓肿破出、合并感染和窦道。未适当治疗的患者，晚期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫，为危害患者的严重并发症。

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辅助检查

1.X线摄片 疾病早期多为阴性，X线摄片椎体骨质破坏区直径 <15mm者，侧位摄片不能显示出，而体层摄片破坏区直径在 8mm左右就能查出。

在椎体中心型结核椎间隙多无变化，很难与椎体肿瘤鉴别;而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌和脊索瘤、淋巴瘤等却可显示不同程度椎管狭窄，值得注意。

就诊病例中通常可见扩大的椎旁阴影，椎旁阴影多为双侧。但脊柱肿瘤中，如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤等，在正位 X线摄片上也可见扩大椎旁阴影，特别非局限于一侧者，应注意鉴别。

2.CT检查 能早期发现并确定病变的范围，特别是有助于寰枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶骨等常规 X线摄片不易获得满意影像的部位。CT在脊椎结核的影像有人分为四型：①骨碎片型。椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片。②溶骨型。椎体前缘或中心有溶骨性破坏区。③骨膜下型。椎体前缘参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织

中可见环形或半环形钙化影像。④局限性溶骨破坏型。破坏区周围有硬化带。上述四型多同时有椎间盘破坏和扩大的椎旁软组织影像。

脊椎结核中局限性溶骨破坏型与脊椎肿瘤 CT影像有相似之处，如扩大椎旁阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，就有助于脊柱结核的诊断。

3.MRI检查 具有软组织高分辨率的特点。脊柱结核 MRI表现病变的椎体、椎间盘和附件与其上下正常的脊柱对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。

椎体病变：T1加权显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变 T2加权像显示信号增强。图像显示病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓和椎体塌陷后顺列改变等。

椎旁脓肿：脊柱结核旁脓肿在 T1 加权像显示低信号，而 T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。

椎间盘改变：脊椎结核 X线摄片椎间盘变窄是常见征象之一。MRI的 T1加权像呈现低信号变窄的椎间盘。正常的髓核在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失。MRI能早期发现椎间盘炎症。

MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查更为敏感。临床症状出现 3—6个月之内，疑为脊柱结核患者，X线摄片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿)T1 加权像为低信号，T2加权像为高信号。即将早期脊柱结核 MRI影像分为三型。①椎体炎症;②椎体炎症合并脓肿;③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。当受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，很难与椎体肿瘤鉴别。

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鉴别诊断

1.化脓性脊柱炎 发病急，有高热及明显疼痛，白细胞计数和中性粒细胞明显增高。X线片早期可见椎体破坏，椎间隙狭窄或消失，常有死骨形成;晚期椎体可见明显骨质增生及硬化。

2.强直性脊柱炎 均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状。X线表现有“竹节样”韧带钙化阴影。血 HLA-B27阳性。

3.脊椎肿瘤 多见于老年人，疼痛逐日加重。X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影。

4.嗜酸性肉芽肿 多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常，没有发热等全身症状。

治 疗

治疗目标是根除感染、治疗神经障碍和防止脊柱畸形。应用支持疗法、药物疗法，必要时手术清除病灶、融合椎体，早日恢复患者的健康。

1.非手术疗法 在病灶活动期必须坚持卧床，卧石膏床或硬床均可。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。

2.加强营养 增强机体抗病能力。

3.抗结核药物的应用 抗结核药物是治疗脊柱结核的必不可少的一部分。术前应当进行适量的抗结核治疗，但也可先活检后治疗。目前临床上使用的一线抗结核药有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。为了防止单一药物的耐药，提倡联合用药。

4.手术治疗 根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。进行彻底的清创和前路支撑植骨融合并结合抗结核治疗是首选。术时应把死骨和干酪样坏死物完全清除。如果病灶椎体超过两个，应建议适当的卧床并佩戴胸腰支具直至融合为止。椎板切除为手术禁忌证，原因是椎板切除破坏脊柱的稳定，加重后凸，进一步造成神经损害，并一定要行融合手术。在下列情况下不宜单纯后路固定手术：①患者有截瘫;②大的脓肿需要引流;③多节段受累。脊柱结核前路手术时，可在植骨融合的基础上加内固定治疗，前提条件是不能违反结核治疗的原则。在下列情况下可考虑前路清创，植骨融合和内固定一期手术：①合适的化疗;②彻底清创;③相邻椎体骨质较好;④无后方椎板或神经引起压迫产生神经障碍。

5.并发症治疗

(1)寒性脓肿的治疗：如脓肿过大，宜先用穿刺法抽出脓液，注入链霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

(2)截瘫的治疗：脊柱结核合并截瘫的约有 10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊柱结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗结核药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复;如 1—2个月后不恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，伴有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧做切口，在胸锁乳突肌与颈总动脉、颈内静脉(颈动脉鞘)之间进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎体前外侧病灶清除减压术，待截瘫恢复，一般情况好转后，再做椎体融合术，使脊柱稳定。