（综述）药房价格战(2)

药价形成与管理机制需要改革。由于药品价格形成与管理机制欠科学，国家定价未起到应有的管理和监控效果。按照2002年9月15日开始实施的《药品管理法实施条例》，国家对药品价格实行政府定价、政府指导价或者市场调节价。其中列入政府定价或指导价的药品为：国家基本医疗保险目录的1000多种药品与医保药品目录之外的具有垄断性生产经营的药品，其余药品放开实行市场调节价。现行政府定价原则是在成本的基础上加上一定的利润制定价格。由于信息不对称，价格主管部门难以掌握企业的生产经营成本，所审定的价格难以真正反映其成本支出。加上企业为了“竞争”的需要，往往虚列成本、虚高定价。结果，经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价甚至高于市场价。从价格管理方面看，由政府管理价格的药品目前只有1000多种，而市场上流通的药品却有上万种，加上药品具有可替代性，对于已经放开由市场调节的药品，政府管不了其虚高定价。结果，当大部分药品价格放开由市场调节后，许多药品生产经营企业很快就通过大折扣、高回扣的手法将原来已经降过价的药品恢复其原来的价格水平甚至更高，这就是国家多次下调药品价格却收效甚微的原因所在。

要理顺药价，必须深化药品价格形成机制和价格管理体制改革：对政府定价调价药品要改变定价方式，实行专家评审制度，加强成本监督检查，规范药品价格的审批程序。要根据情况的变化，及时修改定价目录。在可能的情况下，实施听证制度。同时，要加强对医院药房价格的监督，保证政府定价的落实。此外，对于已经放开由市场调节大多数药品价格，则应进一步扩大监管面，实行批发、零售企业和医疗机构定点监测，及时为政府进行宏观调控提供参考依据。还要逐步建立医药行业平均成本费用和先进成本费用指标体系、区域性成本对比参数和分类制度以及科技进步和其他发展因素分析预测制度，以提高药品价格管理的科学化。

控制药价医疗保险也有作为。从宏观的层面说，理顺药价首要的是国家医疗卫生管理体制的深化改革，新的卫生管理体制的建立和医疗保险制度的引进，应是国家卫生事业总体发展方略中相辅相成的两个方面，两者缺一不可，任何一方的单兵推进都不可能达到预期的目的。

卫生管理体制的改革首要的是实现真正医药分家，切断医生收入和药价之间的直接联系。同时，改变目前医生服务价格太低，需以药养医的现状，大幅度提高医生的卫生服务价格，同步加强药品市场管理，降低药品价格。

推进卫生体制改革的同时，在保险制度的微观层面、费用控制上下工夫，使医疗保险能够尽量发挥控制药价的功能。

保险公司可以采用多种供需方费用控制手段来降低卫生服务的价格和数量。比如，设定医疗保险的定点医院，对虚抬价格者予以吊销定点医院资格的惩罚；再比如，实行药品公开采购制度，由保险公司直接从厂家进药等等。

另外，可借鉴国际经验，把费用控制的重点从单纯的对医院控制转移到对医院和医生控制并重的角度，因为对医生的控制要比对医院的控制容易得多。对医院控制的主要方式有：

1、对某一疾病制定基本的治疗标准，对住院天数、医疗费用（包括药品和检查）等制定可供各地参考的标准，对畸高者进行调查；

2、打破被保险人只能在一家医疗保险定点医院就诊的限制，发放医疗保险就诊卡，允许被保险人在所有医疗保险定点医院选择，使医院间形成一种有效的竞争机制；

3、对大型昂贵的医疗设备宜采用医疗保险机构招标采购制，集中购买，多家医院共享，收费单列。

对医生控制的方法主要有两个，一是对医疗保险定点医院的医生可采用“薪金加奖励津贴”制。其获得津贴的等级可由患者、保险管理人员及医院总的管理人员三方按各项工作指标评议定级，从而防止医生提供过度医疗或开大处方、人情方等加大费用和浪费资源的行为，提高医德不能依靠空洞说教而要与经济机制结合起来。二是定期对医生进行医疗保险资格认证，对不合格者给予取消资格的处罚，对优秀者给予奖励。

医院体制改革是根本。去年4月，民营企业凤凰集团下属的大连新世纪医院7名医务人员被辞退。原因是查明这7个人收受药品回扣，并开大处方，此事曾在医院界引起轩然大波，在各大医院司空见惯的事情在民营医院却行不通。这再次说明一个以医院发展为首要目标的企业，不可能为私人攫取不当得利留下制度空隙。

如果说平价药店的降价旋风让我们看到了以减少药品流通环节而降低药价的曙光，那么凤凰集团辞退事件就让我们看到了建立产权明晰的企业化运行医院在堵住药品回扣黑洞中的强大力量。

药价虚高无非以下几个原因：药品流通环节多成本高、医药一体造成的药品回扣。现在平价药店已在流通业掀起革命，而医药分家提出已有多年，却一直步履迟缓，原因何在耐人寻味。

其实它的一个最重要障碍就在于医药分家后医院的收入剧降，所需运营资金将如何解决的问题，由国家增加拨款、再次包办吗？显然与市场化进程相左。有人建议提高诊疗费用，但即使提高也难以补齐巨大的资金亏空。

如果改变现在医院的国字号天下，大力引进民间资本，就能在一定程度上解决医药分家的后顾之忧，也许这是破解药价虚高迷宫的根本。

2003.09.22