国外医疗服务市场改革

由于医疗服务市场存在着其特殊性，阻抑了市场竞争机制的发挥，便需要政府和社会采取对策加以干预。现将国外医疗服务市场改革措施及作用机制分别加以分析。

（一）改变服务付费（UCR）方法

近年来，对医师服务的UCR付款方法已进行了多方面的改革，在控制医疗费用上起一定的作用。我国所熟悉的健康维持组织（简称HMOs）对医师服务采取按需求人数支付医疗费用，这是由保险公司和卫生服务供方签订合同，将投保者提供给供方，然后按承包人数预支卫生费用，这是一种通过对卫生服务供方的制约来控制卫生费用的方式，支付的标准是参照医师以往的卫生服务情况，并考虑通货膨胀等因素，采用保险公司和医师均认可的低于平均水平的价格。在实施中，费用超支由医师自己承担风险，有节余时按比例分红。

IPAs（Indivinal PracticeAssociations）则对医师实行工资制，使服务—收入脱钩。美国还出现了预计支付组织（PPO）和健康维持组织等制度，接受定额费用承包一群人的医疗服务。这些付费方法的改变，降低医师提供超额服务、创造新需求的积极性。不仅如此，还诱导医师压缩需求。这些机制就象图5箭头A所示，抑制需求D0的扩张，它具有低医疗费用的优点，当医院和医师要参与这种服务时，为了竞争中投标取胜，就要做到低成本。

（二）改革对医院的补偿方法

医院补偿方法虽然多种多样，但都是回顾性的，即按医院实际成本给予补偿的，这些方法缺乏抑制过度利用的作用。

DRGs的实行，是美国医院服务补偿上具有革命性的变化。这是1983年美国以老年健康保险为中心，在医院诊疗保险中引入预先支付偿还方式和定额的制度。它促使医院增加成本意识。联邦政府自1983年10月通过立法对老人保险和住院服务（Z部分）实行

DRGs补偿制生效后的5年总结报告表明：在5年间（1983年10月—1988年10月），医院裁减专职人员11.4万人，削减病床4.5万张，65岁以上病人平均住院日数从10.2天下降到9天以下，原来预估1991年老人保险基金将出现亦字，现在已肯定到

2005年不会出现赤字。

DRGs的作用机制可形象地比作为需求曲线D0，两边的两条篱笆L1L2，拦住了住院服务需求的上升，见图5。控制了医疗费用的过度上涨。

（三）增强消费者的费用意识

由于保险覆盖面不断扩大，消费者个人直接支付医疗服务费用的比例日益下降，消费者的费用意识逐渐淡化，因此，各种费用调节机制在民间保险组织（公司）中得到普遍的重视。主要的调节机制有定起保点、比例减免和保险封顶等。图6（甲）表示家庭医疗费用开支模型，实行100％的保险，则全部医疗费用A就为社会所承担。定起保点即扣除保险，把一部分低费用的医疗服务又再转为消费者个人承担，如图6（乙）的阴影B；按比例减免使病人自付部分医疗费用，即阴影C；保险封顶（Limit）则对极少部分医疗费用极高、效果不肯定的医疗服务不予保险，减少了保险公司的部分负担，即阴影D。比较100％保险（甲）和部分费用分摊的保险（乙）的社会成本负担，不难发现，后者较前者为低。通过费用分摊机制，等于提高投保人消费医疗服务的价格。因此，也会对医疗需求起一定的抑制作用。

（四）医师RBRVS付费制动议

一项大胆、彻底改革医生UCR付费制的研究于1990年初步完成。其名为RBRVS（Resource-Based Relative Valus Scale），意为按资源投入为基准的相对价值费用率，其模型为RBRVS＝(Ia·Ta＋

Ib·Tb)(I＋ATS)(I＋RPC)。此法适用于内、外、妇、儿、放射、病理和免疫等主要18个临床专科。模型的I代表服务强度；

t代表服务时间；注脚a、b分别代表服务前后或过程。

ATS代表专科训练成本的年金指数；

RPC代表不同专科相对的医疗成本。该模型通过计算临床各科的训练成本、工作强度、服务时间和净度及相对服务成本，并同非医疗行业相比较，确定临床各科服务客观的付费水平。早些时候，经模型测算，发现技术密集型服务的价格（收费水平）平均高2－3倍相对价值单位，换言之，价格定得过高了。有人建议国会于1989年12月31日起在老人保险计划的医师服务（甲部分）实行RBRVS付费制。但遭到医师集团的强烈反对，这项动议的结果如何，人们将拭目以待。现用图7描述RBRVS作用机制。初步研究结果表明，现行的UCR付费价格比RBRVS标准显著提高，如果立法生效，则医师服务供给价格必须下降，医师收费更趋于公平合理（P0→P′0）联邦政府可望进一步节省老人保险的医疗开支，医疗资源利用的扭曲将进一步得到理顺。

一、DRGs的发展背景

1983年10月1日，美国医院的收费制度开始发生巨大的变化。占医院总收入40％的Medicare，改变了以前按照病人治疗过程实际消耗成本来收费的方法，开始了按由468个诊断相关疾病组（DRGs）组成的疾病分类系统为统一标准进行收费。以病种结构为基础是该付费制度的理论基础。

DRGs制度是两个相关部分发展的结果：一是医院预先收费制度，成本分析成为其基础；二是以病种结构作为DRGs的测量单位。

1966年，Medicare实施“合理成本”的补偿不久，就有人发现不同医院的成本相差很大，这种差异部分是由于各机构的特点不同，如服务的范围不同以及教学任务的多少，但最主要的是它们治疗的病例及构成不同，因此使用病例特征作为评价指标比用医院其他特征更加直观。与此同时，成本分析逐渐表明：医疗服务以每日费用作为评价指标也不尽合理，这是由于医疗服务日趋复杂，住院医疗工作也变得越来越科学技术化，使得每日成本的平均变化也越来越大。因此，把同类医院或者同一医院的不同时期直接进行比较是不合理的。

一旦人们认识到病种结构是一种测定医疗活动的重要方法，就容易理解以病例为基础的医疗收费方式。由于部分病人都有着明确的病因，如果治疗一个特殊病例或一组有明显特征的病人的成本是比较各医院成本的适当方法，那么它也应当是医院收费的依据。使用病种结构而不是平均住院日或服务的其他单位（如头部X线检查或一次服药量）作为医院的产品，表明了成本核算制度的发展。

DRGs病种结构测量方法：

为了使病种结构有一种适当的测量标准。目前用于Medicare付费方式的

DRGs为近年来病种结构研究的最新进展。

DRGs起先是在同行评议组织的努力下形成的，即该组织建立了住院利用标准。有观点认为：如果住院日作为一种变量而被确定，那么人们应能从各种各样的临床分类中辨认出若干独立变量，这些自变量用于把病例分成许多易被管理的组，且各组对依赖变量是相对同性的。主要独立变量的选择是根据临床统计上的合理性及其标准资料的可行性，而标准资料制度是以统一医院收费数据规范为基础的。

已确定的独立变量是指首要诊断、是否有第二诊断、病人的年龄、性别以及手术与否等。根据康奈狄克和新泽西州的资料，耶鲁大学的Fetter教授和他的同事们把70万个零乱的病例分成383个DRGs组。不久在新泽西州就需要改革DRGs方法。

1.临床工作者对用统计方法进行大量的人群数据分析感到不妥，因为其中有许多混合类型的病例，虽然其住院日相同，但临床表现可能迥异。

2.区别第二诊断方法以及第二诊断的分类也不严格，导致了不能分清重要和次重要的第二诊断，于是当DRGs成为医院收费的基础时，产生了人为加工出院报告的可能性。对作为双重变量的外科手术的处理方法也有不同意见。治疗的年龄作为一个独立的变量，DRGs的原始分类对它不是很敏感。

1978年和1979年的分析表明：对65岁以上病人的服务天数比65岁以下的病人多得多，这表明可能产生Medicare和其他付费者之间交叉补贴的现象。

在1979年，耶鲁大学开始探索一种新的DRGs，除了编码分类外，还要扩充资料，增加分类过程中涉及到的临床工作者的意见，同时提出第二诊断和外科手术程序的特异性，年龄变量的敏感性等等问题。

1981年，467个DRGs组产生并构成新的Medicare付费基础。

在这以后，研究者们把国际疾病分类再根据其组织系统和临床特征分成23种主要的诊断种类，每种诊断的分类又细分成各种病种，包括通常手术室内做的手术程序以及不在手术室里做的病种，并根据病人的年龄、病情复杂度和出院状态（痊愈、好转或死亡等），来使用AUTOGRP（一种可复述的计算机系统，能确认在住院日上属同性的成串诊断）。该分析所依据的资料由国内1400万个出院病人样本构成。

多数人认为，新DRGs在质量上有了实质性提高，但也有观点认为它仍存在四种类型的问题：

1.任何分类系统都有其局限性；

2.数据仍不充分；

3.在现有的诊断范围内DRGs不能完全区分强度或严重性；

4.DRGs分类标准的基础是现存的医院为完成所限定的诊断量而形成的医疗业务模式，而不是正常的开业标准。