日本医疗保险制度及改革趋向

"日本特色"医保制度

日本是世界上建立医疗保险制度较早的国家之-，其管理形式早期从德国引进，第二次世界大战后又采取美国的一些做法，逐步制定了一系列卫生立法和政策，形成日本独特的医疗保险制度，可概括为：

1、两大类医疗保险组织

日本的医疗保险制度是通过一系列的医疗保险组织实施的，可分为两大类：一类以产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属为对象，叫做"职工医疗保险"，亦称"雇佣者医疗保险"；另一类以农民、自由职业者等为对象，叫做"国民健康保险"。

职工医疗保险依据保险对象的不同分为健康保险、船员保险、国家公务员互助会、地方公务员互助会、公共事业职工互助会、私立学校职工互助会6种医疗保险组织。

国民健康保险亦称区域保险，主要由日本的基层政府--市、町、村组织管理。除农民、自由职业者外，国民健康保险还广泛适用于各类职业的退休人员，从事某种职业的人员一旦退休，原来加入的险种的所有保险记录都转入国民健康保险。

2、"全民皆保险"

日本的医疗保险制度始于20世纪初，到30年代中期逐步趋于完善，到1961年，实现了全民皆医疗保险。据1993年3月底的统计，参加大企业健康保险、中小企业健康保险、临时雇佣人员健康保险、船员保险、国家公务员、地方公务员及私立学校教职员保险、市町村国民健康保险人数分别占全国总人口数的26.1%、30%、3.6%、0.3%、9.5%和30.5%。全体国民都参加了不同的医疗保险。

3、国家、企业、个人共同负担

日本的医疗保险费来源主要是国家、企业单位和个人三方共同负担。

对工薪收入者，每月缴纳医疗保险费率约为工资收入的8.2%，其中单位和个人各负担一半。临时雇佣人员按收入额分为1-13级，1级每日保险费额为130日元,13级为2640日元。在个人和单位缴纳的同时，政府适当给予补贴。政府对不同险种的补贴有所区别，有的是按费用发生额的比例补贴，有的则是按一定数额补贴。

对于老人保健医疗，只要被保险者符合国家有关规定，则个人不缴纳任何费用，所需经费分别由保健医疗机构、中央、都道府县、市町村按比例分担，其比例是70：20：5：5。

4、合同管理医疗机构

承担被保险人医疗服务的医疗机构有医院、诊所和药房，称为保险医疗机构。医疗机构必须首先向医疗保险组织提出申请，经审核批准，取得为被保险者提供医疗服务的资格，然后由保险组织与医疗机构签订合同。合同的内容包括提供医疗服务的内容、服务区域及有效期等，合同的签订由医疗保险组织和当地政府联合审批，凡签订合同的医生、药剂师等必须已经获得政府颁发的行医执照。

医疗保险组织向医疗机构支付医疗费用的办法是按标准支付，该标准由厚生省中央社会保险医疗协议会制订。计算费用时，先经过周密的调查和计算将各种治疗项目用分数值标出，医疗机构每完成一个治疗项目就获得一定的分数，然后按一定时期内的总分向医疗保险组织结算费用。政府对各种治疗项目制订分数表，共分四种分数表，即甲分数表、乙分数表、牙科分数表和药房药品换算表，根据医院和诊所的规模、性质，有的实行甲分数表，有的则实行乙分数表，实行哪种分数表由政府确定。政府还经常根据物价因素、合理性等，对项目进行调整公布。

5、医保管理体制分类独立

日本医疗保险的管理体制，是由政府实行立法、指导、组织、监督，具体由厚生省有关厅局实施，各类制度各自独立管理。在职工医疗保险制度中，私人企业职工医疗保险制度，由各地健康保险组合(互助会)管理。大型企业单位单独建立健康保险组合，代表政府管理。小型企业单位由国家组织若干"健康保险组合"进行管理。健康保险组合是服务性的民间健康医疗保险管理组织，它是由雇主和雇员代表组成，具有特殊法人的身份。国民健康保险制度和职工健康保险制度中的船员、国家雇员、中小企业职工以及临时工由各级政府分别管理。老人保健医疗制度是由厚生省老人保健福利局通过都道府县老人保健主管部和市町村国民健康保险组合进行管理的。

享受上述几种健康医疗保险者凭医疗卡就医，除自费费用以外，患者不直接与医疗机构发生经济关系，费用由医疗机构凭账单向健康医疗保险结算，后者委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会进行审查并支付费用。

主要面临问题

日本的医疗保险制度虽然经过百年的发展，有较强的优越性，但制度并非完善无缺。加之20世纪90年代以来，随着金融状况的恶化，社会保障负担日益加重。目前主要面临的问题有：

1、人口老龄化给财政造成较大的压力

目前，日本国民的寿命普遍延长，男性由1950年的59.57岁提高到1992年的76.11岁；女性由62.97岁提高到82.22岁。老龄人口在全国人口中的比例，由1985年的10.3%增加到1994年的14%、2000年的17%，预计2025年升至25.8%。人口老龄化必然导致医疗保险支出的急剧增加。

2、险种划分过细与社会化相悖

这种方式在制度建立之初，有利于财力合理分担，减轻国家财政负担。但也使日本医疗险种细分到几乎不能再分的程度。随着社会保障社会化和一体化的趋势不断增强，-些问题也随之出现：以不同职业和地域为对象建立不同医疗险种，意味着医疗保险费的收取将随着行业和地域经济状况好坏而有所差别，这导致了享受医疗保险待遇的差别，医疗保险由于险种不同而不能实现公平化。同时，医疗保险风险局限在行业和地域范围内，而不能完全走向社会化。这显然是与社会保险的最终取向相悖的。

3、费用结算方式存在问题

日本规定，受保人就医，遵从所谓的"个别计件支付方式"，即按每种治疗项目既定的单价向医疗机构付费，每月向社会保险机构结算一次。截至90年代初，日本制定了数百种单价，单价高低决定于治疗难易，每2年单价修订一次。

这种付费方式的优点是实际操作方便，适用范围较广。缺点是由于医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制；保险机构为了控制过度提供服务，必然要高度介入规范医疗行为审查，行政管理成本高。

4、医疗服务质与量的矛盾

由于实行全民皆享受医疗保险，日本鼓励民间开设各种医疗机构，而把有限的资金用于建立高医疗水平的公立医院。结果，医疗服务量的问题解决了，质的问题仍待解决。表现为医疗服务水平差的民间医院数量和病床数双双过剩，而服务质量高的公立医院数量远远满足不了需求。结果导致医疗资源浪费与有效的医疗资源需求相对不足。

改革措施对症下药

为解决医疗保险面临的困难，日本政府着手进行医疗保险制度改革，主要措施有：

1、制定区域卫生计划，优化医疗服务资源

针对日本的医疗设备出现的供过于求、医疗资源利用效率及地域分布的不均衡等问题，1984年日本政府向国会提出《(医疗法>改正案》，该法案从日本人口的高龄化、医学的进步和疾病构造的变化等现状出发，以都道府县为主，在全国范围内进行医疗体制的重新计划，旨在对病床的无秩序增长进行控制。对于新设医院或新增病床数超过计划标准的，由都道府县加以劝告，对劝告不听者，虽仍准其开业，但很可能不准其提供医疗保险服务。

同时，为了提高医疗服务质量，1992年国会通过新的《<医疗法>改正案》，力图通过医疗设备的机能化实现医疗质量的提高，具体做法是建立功能型病院与疗养型病院制度，即普通患者在一般医院和诊所进行治疗需要特殊或高级医疗技术治疗的患者在功能病院就诊而需要长期住院的患者或需要提供辅助医疗设备的患者，则在疗养型病院进行治疗。

2、老年人自我负担-部分医疗费用

1983年日本政府改革老年人的医疗费用支付办法，由原来的全部免费改为自我负担一部分。具体做法是凡门诊治疗者每月自付800日元，如住院治疗的话，每天自付400日元，并鼓励老年人采用非住院形式的家庭治疗或门诊治疗。

1996年日本又通过了《看护保险关联法案》，建立了由个人负担部分费用的老年看护制度。

3、重视初级保健和社区医疗服务

通过扩大家庭服务，培养家庭护理员，建立保健医疗和社区服务体系，以求在减少医疗费支出增加幅度的情况下，解决老龄化社会的医疗问题。

一是要求地方卫生行政部门下设直属保健所，在管辖区以内执行卫生行政和预防保健工作，大城市-般都建有保健所，县及县以下地区原则上规定每10万人口左右设保健所一个。

二是重视康复和家庭医疗服务。康复治疗主要为老年人和疾病恢复期病人提供住院治疗，又称"中间设施"。起初是规定在国立医院、国立疗养所里设立康复床位，从1975年开始强调在公立医院也要设康复病房，并且规定县