1宫腔镜诊断

1.1设备的长足进步提高了宫腔镜检查的成功率和准确度外鞘直径4.5mm、5.5mm的连 续灌流硬性检查镜问世，解决了沿用多年的间断灌流检查镜检查时，宫腔出血不易排出，膨 宫液回流不畅，视野不清，最终导致检查失败等问题，而且外径细，多数受术者不必扩张宫 颈。目前我国沈大内窥镜公司已生产同类型检查镜，质量可与进口者相媲美。OES4000可弯 曲纤维宫腔镜目镜端外径有3.1mm、3.6mm和4.9mm等规格，检查时除极个别的绝经妇 女及因粘连导致宫颈管极度狭窄者外，一般均不需扩宫和麻醉，其尖端可向两侧弯曲90°～ 120°角，便于显示子宫角和输卵管开口，较硬镜的检查盲区少，因其管径细，尖端又可弯 曲，便于通过幼女或未婚成年妇女的处女膜，进入阴道，窥视宫颈，有时可通过宫颈管进入 宫腔，进行宫腔镜检查。

1.2宫腔镜B超联合检查克服了单纯宫腔镜检查不了解粘膜下肌瘤在子宫壁内部分的大 小 和单纯B型超声不能发现< 1～2mm宫内占位性病变而不能为粘膜下肌瘤定位等缺点，使两者互 补，为诊断提供可靠资料。而盲目诊刮有35%的区域根本未被触到，诊断子宫出血有10%～15 % 的假阴性，目前认为在内窥镜时代，诊刮术将不再起重要作用，甚至宣布了它的死亡[ 3]，在西方发达国家宫腔镜已有取代盲目诊断刮宫的趋势。

1.3宫腔镜与阴道超声的关系阴道超声检查较经腹超声检查能更清晰地显示宫内病变， 是诊断子宫内膜及子宫腔内异常的有效方法[4]，可作为评估异常子宫出血患者的 常规第一步检查，但对于超声图象异常或不能确定时，或超声图象正常而患者持续有症状时 ，必须应用宫腔镜检查。

1.4宫腔镜检查后取内膜作组织病理学检查目前趋于遵循以下四原则①正常宫腔所见， 尤其绝经妇女，可不取材送检查;②一般病变，可吸宫或随机刮取内膜送检;③明显的局灶 病变，应镜下活检或定位取材送检;④明显的弥漫性病变，用环形电极切除全部内膜的功能 层送检。

1.5宫腔镜检查的适应证①异常子宫出血;②异常声像图所见;③不孕症与计划生育问 题;④激素替代或应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变。

2宫腔镜手术

2.1器械的微型化、系列化近年来开发的OES4000 30°广角镜将视角扩大到90°，宫腔 镜进入子宫上段即可看到输卵管开口，极大的降低了输卵管插管的难度。OES4000外径7mm、 8mm和9mm的宫腔电切镜，适合宫颈的不同扩张程度，既防止了镜体置入困难，又可避免因灌 流液泄漏所致膨宫不全、视线不清等情况的发生;作用电极由以往的单一直径滚球和单一角 度的切割电极，发展到滚筒电极、气化电极等多种形状，并有2mm、3mm、4mm、5mm等不同大 小的规格，适合不同病例、不同病变的需要;光学视管有0°、12°、30°等不同角度，切 割电极有水平、前倾或后倾等不同斜度，适合不同部位病变的切除;OES4000 7mm电切 镜关闭型切割电极，非常适合打开闭锁宫腔，切除子宫中隔和宫腔粘连带，为其它电极所不 可替代;针状电极可供划开瘢痕化的肌壁，不致因切除疤痕而加重内膜缺损，加之可旋转外 鞘的应用，使术者更加得心应手。

2.2子宫内膜预处理①药物预处理：GnRH-a的应用增多，其副反应最少、最轻且用药后 均无月经，可使贫血在术前得到明显改善，提高术后无月经率(42%)，术前未用GnRH-a进行 预处理者，术后无月经率仅24%[5]。滚球电极去除子宫内膜术前应用GnRH-a亦获良 好效果，术后满意率高(92%)，再次手术率低(2.8%)。②机械性预处理：负压吸宫可薄化子 宫内膜厚度[6]，减少肥厚内膜对基底层的屏障保护作用，用于子宫内膜预处理， 手术时间不受月经周期限制，不影响手术时机选择，对不愿接受药物治疗或急性大出血患者 仍可施术。是快速、简单、有效、安全的内膜预处理方法，适用于各种宫腔镜手术。

2.3手术方法的改进与适应证的变迁

2.3.1手术种类以高频电为动力，可切除子宫内膜(TCRE)、去除子宫内膜(EA)、切除 粘膜下或壁间内突肌瘤(TCRM)、子宫中膈(TCRS)、子宫内膜息肉(TCRP)、宫颈病变(TCRC)及 肌壁活检(TCRB)、切开宫腔粘连(TCRA)、子宫壁瘢痕(TCUI)及去除宫内异物术(TCRF)等。

2.3.2气化电极法切除子宫内膜和(或)子宫肌瘤近年开发的气化电极(vapor trode)， 可气化子宫内膜及粘膜下肌瘤，与环形电极切割比较，手术过程明显缩短，避免了大量的肌 瘤碎屑，术中出血和膨宫液吸收显著减少，减少了宫腔镜电切术的危险性[7]。曾 有2例宫腔镜电切术的部分肌瘤标本病理检查为平滑肌肉瘤，因此不能将肌瘤组织完全气化 ，以保留部分肌瘤组织送病理学检查[7]。

2.3.3一期手术TCRE一般需经三个步骤，即：①行宫腔镜检查及取子宫内膜活检;② 行 子宫内膜预处理，抑制子宫内膜增生;③切除子宫内膜。对有选择的病例术前不进行药物子 宫内膜预处理，并将①③两步骤同期进行，使TCRE术的程序简化，患者痛苦减少。一期手术 选择的条件为：①40岁以下;②虽出血时间延长，但月经周期规律;③半年内曾诊刮，有子 宫内膜病检结果;④子宫正常大小或稍大。术时先做宫腔镜检查，若有可疑，取材送检，停 止手术，否则扩张宫颈，继续手术，子宫内膜厚者先刮宫，以减少其厚度，并将刮出的内膜 送检。用电切环切除子宫内膜或用滚球电极去除子宫内膜，手术满意度98%，其成功率与分 三步骤进行者无差异[8]。

2.3.4开窗分期切除粘膜下肌瘤和壁间肌瘤荷兰Haarlem国际宫腔镜培训中心将粘膜下 肌瘤分为三种类型：0型为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展;Ⅰ型为无蒂，向肌层扩展< 50% ;Ⅱ型为无蒂，向肌层扩展>50%。一次手术肌瘤完全切除的机率：0型为92%，Ⅰ型为60%， Ⅱ 型为50%。内突壁间肌瘤酷似无蒂的粘膜下肌瘤，唯其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织，手 术 常需分期进行，第一步为开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若 肌瘤向宫腔内突出，即进行第二步：切割和(或)气化，若肌瘤保持原位不动，则停止手术， 肌瘤的血供来自包膜，在切开包膜过程中，其间血管已凝结封闭，一般术后并不出血，术后 选用GnRH-a、内美通或达那唑，2～3个月后再行第二次切除。

2.3.5子宫腺肌病的诊断和治疗电切子宫壁2cm长、3～5mm深的肌条送检，可诊断子宫 腺肌病[9]，但不适合欲生育者。曾有子宫壁活检致膀胱子宫瘘的罕见合并症的报 道[10]，应引以为戒。子宫腺肌病的子宫内膜侵入深度与月经过多的严重程度相关 ，轻者 可行TCRE治疗，重症需子宫切除。TCRE保守治疗子宫腺肌病，可减少30%的子宫切除术。 子宫内膜侵入深度< 2.5mm(浅表肌腺病)，TCRE效果好，侵入深度>2.5mm(深部肌腺病)术后 常有问题，甚至再次TCRE术后还需子宫切除[11]。

2.3.6子宫内膜切除术治疗由激素治疗及凝血机制障碍所致的子宫出血Phillips报道2 9 例激素替代治疗引起子宫出血，药物治疗无效，经宫腔镜子宫内膜去除或子宫肌内膜切除， 术后继续HRT，未再出血。Romer治疗过1例绝经前乳癌妇女，服三苯氧胺引起反复子宫出血 ，曾刮宫3次，无恶性病变，宫腔镜子宫内膜去除术后继续三苯氧胺治疗，随访2年无出血， 超声扫描未见子宫内膜声像。Goldenberg报道11例药物治疗无效的凝血机制障碍出血，子宫 内膜切除后随访1年，满意度高。Milad等[12]曾成功地为3名凝血功能障碍的妇女 急 诊进行了子宫内膜去除术，缓解了血液病所致突发的、严重的子宫大出血，减少了病人对血 液制品的需求。

2.3.7子宫内膜息肉切除术切除基底层可预防其持续存在及复发。

2.4腹腔镜超声监护宫腔镜手术在腹腔镜直视下将腹腔镜超声探头经脐部或下腹侧方的 套管插入腹腔，游离扫查子宫，腹腔镜和超声图象经混合器同时在监视器上显示，其分辨率 高于B超，有助于精确了解子宫的形态、大小，辨认病变及切割范围，对TCRF患者可准确定 位微小病灶，发现或排除侵入宫壁的病变和嵌入宫壁的异物。

2.5宫腔镜手术的合并症

2.5.1子宫穿孔和子宫破裂发生率为0.45%～4%，有穿孔史者日后妊娠有发生子宫破 裂或子宫壁缺损风险，亦有术时并无子宫穿孔，日后妊娠发生子宫破裂者。

2.5.2TURP综合征Bennett等研究术时灌流液压力的设置低于平均动脉压[13] ，Baskett提出子宫灌流系统的出水管连接负压，均可降低灌流液吸收的危险性。

2.5.3术中及术后出血子宫血管网在内膜下5～6mm处，切割过深，易引起出血。常规 止血方法无效时，可置入Foley球囊导尿管，注水10～20ml，压迫6～8小时后必须取出，以 免发生子宫壁缺血坏死。

2.5.4空气栓塞近几年有9例宫腔镜诱发空气栓塞，5例死亡的报道[14]，气 体可来源于入水管和组织气化所产生的气泡。故术中应加强监护，包括连续心前区多普勒监 护，呼气末CO2压力监测及血氧饱和度测定等，术时预防方面应正压通气，避免头低臀高 位，小心扩张宫颈管，不能将宫颈和阴道暴露在空气中，注意排空入水管内的气体。

2.5.5子宫肌坏死Rousseau[15]报告过1例Nd：YAG激光子宫内膜去除术后子 宫肌层凝固坏死，该例有子宫腺肌病，术前曾用LH-RH(黄体生成素释放激素)。

2.5.6感染有滚球电极去除子宫内膜术后出现盆腔脓肿、巴氏腺脓肿和肝脓肿，宫腔 镜术后输卵管卵巢脓肿，TCRE术后真菌性腹膜炎及宫腔镜术时子宫穿孔，术后发生左侧宫旁 及阔韧带脓肿的报道。

2.5.7术后腹痛11%术后出现痛经和(或)腹痛[16]，其解释为：①子宫粘连; ②宫底残留内膜增殖导致宫腔积血;③子宫内膜基底层被瘢痕覆盖导致医源性腺肌病和进行 性 痛经;④术时子宫内压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层，引起腺肌病;⑤子宫角部内膜未 完全破坏。

2.5.8子宫腺肌病Mints[16]报道术后29%出现腺肌病，子宫内膜切除术对子 宫肌层的创伤，有可能导致此症[17]。

2.5.9恶性肿瘤已有8例TCRE术后发生子宫内膜癌[18]，2例切除肌瘤为子宫 内膜间质肉瘤及1例切除的内膜息肉中有局灶性透明细胞癌的报道。故强调宫腔镜切除的组 织应全部送病理组织学检查。

2.5.10死亡因体液超负荷[19]及子宫穿孔导致死亡者，其共性为术者无经验 ，缺乏基础知识和基本技能，故宫腔镜手术不适合初学者。用海藻杆和扩宫至10～11mm，宫 内压力始终保持在70～75mmHg以下，提供良好的膨宫和视野，可减少发生子宫穿孔等主要潜 在并发症的发生频率。

3远期预后

全世界的经验提示TCRE的受术者中，70%～90%对治疗结果表示 满意，其中40%～60%术后无月经，30%～50%月经减少，10%～15%为正常月经量，失败率为5% ～ 12%。Tsaltas等[20]对232例TCRE术后随访6个月至6年零6个月，发现满意率78%，1 3%再次行子宫内 膜去除，17%行子宫切除。Raiga等研究子宫内膜切除的失败因素，认为经2～4 年的随访，结果令人满意，但存在晚期复发的问题，子宫增大和子宫腺肌病的存在增加了失 败率，因此需长期评价