近期，医保病人看病难现象愈演愈烈：配药不足多次往返、开药须加挂自费号、尚未康复即被要求转院，甚至被拒之门外……医院认为，造成这种现象的是医保部门制订的年度医保预算额度远不能满足实际需求，不得不对医保病人采取限制措施;医保部门则回应，医保对市民合理就医并无限制，病人遭遇不合理限制是医院“消极、简单化的管理”所致。

医院、医保各执一词，但对一些医保病人无法得到合理、有效诊疗的问题，却又都拿不出切实的解决办法。那么，医保病人合理就医的权利，究竟如何切实保障?

医院“迫不得已”?

记者采访沪上各大医院，负责人均表示，对医保病人就诊开药和住院加以限制的情况确实普遍存在，但医院是“迫不得已”。

位于人口导入区的某三甲医院院长说，医院已经连续几年医保费用增长都超过30%，但医保部门下达的每年总额预算的增长却不同步，仅9%左右。医保超额不可避免，不但医院要分担很大部分，而且还面临医保部门的严厉处罚。“当病人蜂拥而至时，不采取一定的限制措施，医院生存难保。”

不少院长表示，严格控制医院医保费用增长，是防止医保“崩盘”的题中之意;但医保部门制订的年度预算额度，是否真正科学地反映了区域的实际需求?此外，医保制度设计也有可改进之处，比如目前进口的贵药、新药、器械的报销比例都与同类别国内产品一样，“病人都要用好的，总费用怎么降得下来?”

于是，每当临近医保年度结算，不少医院纷纷减少医保病人的开药量，甚至以没有床位为由拒绝医保病人，同时却对外地和自费病人敞开大门。一些病人不禁感叹：“参加医保，竟然成了二等病人!”

控制药费不该一刀切

对医院以总额控制为由限制医保病人就医，医保部门表示，规定医保年度限额是控制医疗费用不合理增长的必要措施，但控制总额并不意味着限制个别病人合理的就医需求。

据介绍，近年来，由于城市步入老龄化社会、慢性病发病率不断攀升，同时医疗技术不断发展，本市医疗服务需求和费用都呈高速增长态势。2008、2009年，上海医保支出总量增长均超过了20%，远高于GDP的增长幅度。

为保障医保基金使用安全、平衡并发挥最大效率，医保主管部门对各医保定点医院制订了总额预算管理的举措，即要求定点医院年度医保使用量不得超过一定额度。对超额部分，由医院负担的比重也逐年增高，以督促医院自觉控制医保不合理增长。

医保部门表示，虽然总额有限制，但在病人具体就医上，历来要求医院因病施治、规范医疗、合理检查用药。然而部分医院不是从提高效率出发，而是采用消极、简单化的管理方式，损害了病人利益。如规定门诊医生一次开药不得超过一定金额，造成医生不能按医疗常规开药，扭曲了正常的医疗行为。而个别门诊专家要求病人多挂号，主要是为了应付医院的绩效考核，在数据上造成门诊次均费用低的假象。以医保“定额限制”之由要求住院病人转院，也是医院的托词。

医保医院应共担责任

那么，医保病人就医权利被不合理限制，是否仅仅因为医院简单化的管理?

专家指出，首先，医保年度预算的核定，采取以上年的医保费用为基数加上一定比例提升的方法，对某些因功能转变、居民突增而发展特别快的医院确有不合理之处。其次，控费只从数量上一刀切，而不顾自身制度设计上的缺陷，把控费压力全加于医院身上，也有简单粗暴之嫌。上海交通大学公共卫生学院马进教授说，医保部门应尽快建立数量与医疗服务质量相结合的管理模式，改进支付方法，推行分类给付，即对不同层次的医疗需求设定不同的报销比例，用经济杠杆引导病人多使用基本药物，避免不合理用药导致总费用增长。

专家指出，医保和医院不应是对立的双方，不能都只打自身收支平衡的小算盘。医保部门和医疗单位分工虽不同，但共同目标都是改善病人的健康。为了缓解医保病人看病难，当下双方迫切需要紧密合作，共同探讨、科学设定总预算额度。医院也应更加主动地挤掉不合理医疗的“水分”。上海交通大学医学院附属仁济医院院长范关荣说，医院应从医保年度开始之际就细化管理，不要到年终才“临时抱佛脚”，发生减少医保开药甚至推诿医保病人的现象。

基本医疗保障事关大众健康，政府责无旁贷。专家建议，有关高层应积极作为，本着一切以病人利益为中心的原则，协调医保和医院双方。面对医疗费用不断上升的现状，也不能一味在控量上做文章，而应加大投入，发挥政府“托盘”作用，为市民的健康筑起坚固的基座。

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