【摘要】目的对比体外循环下及心脏跳动下冠状动脉搭桥手术治疗冠心病的结果。方法回顾分析82例冠状动脉搭桥术的临床资料。应用体外循环47例(体外组),非体外循环35例(非体外组),对手术方法、主要并发症和围手术期治疗进行分析总结。结果医院内死亡2例,其中体外组1例,术后第14天死于肺部感染、急性肾功能衰竭;非体外组1例,术后第3天死于围手术期心肌梗死,余80例顺利出院,1例复发心绞痛,药物治疗有效,疗效满意。结论体外循环及非体外循环组冠状动脉搭桥手术在近期疗效、术后并发症及死亡率方面无显著差别。

【Abstract】ObjectiveTo compare the results of coronary artery bypass grafting between conventional CABG(cCABG) and OPCAB.MethodsFrom Jan.2001 to July 2001,82 patients underwent coronary artery bypass grafting.Coronary artery bypass grafting with extracorporeal circulation in 47 patients,off-pump coronary artery bypass grafting in35 patients.Surgical techniques, peri-operative treatments and post-op complications were analyzed in this study.Results2 patients died in hospital, one case was in cCABG group died from pulmonary infection and acute renal failure on 14thday.Another case was in OPCAB group died from peri-operative myocardium infarction in the third day postoperatively.80patients discharged with good results.ConclusionsThere is no significant difference in recent outcomes,post-operationcomplications and mortality rate between cCABG and OPCAB.

【Key words】Coronary artery diseaseCoronary artery bypass graftingWarm blood myocardum protection

2001年1~7月,我们应用体外循环和非体外循环下两种方法行冠状动脉搭桥术82例,对其手术方法、主要并发症和围手术期治疗进行分析,报告如下。

对象与方法

一、临床资料

体外组(CABG)47例,其中男35例,女12例,平均年龄64岁(47~81岁)。术前不稳定性心绞痛31例,急性心肌梗死恢复期7例,陈旧性心肌梗死21例。本论文由无忧论文网www.51lunwen.com整理提供合并高血压病41例、2型糖尿病23例、慢性支气管炎7例,无慢性肾功能不全和脑梗死后遗症心功能(NYHA)Ι级2例,Ⅱ级27例,Ⅲ级10例,Ⅳ级8例。选择性冠状动脉造影(CAG)示单支血管病变0例,双支血管病变1例,三支血管病变46例,左主干病变(含分支病变)8例。超声心动图测量左室射血分数(EF)40%~50%17例,30%~40%23例,<30%7例,合并缩窄性心包炎1例、重度主动脉瓣关闭不全1例、重度二尖瓣关闭不全2例、左心室室壁瘤3例。

非体外组(OPCAB)35例,其中男27例,女8例;平均年龄67岁(51~81岁)。术前不稳定性心绞痛30例,急性心肌梗死恢复期4例,陈旧性心肌梗死14例。合并高血压病26例、2型糖尿病17例、慢性支气管炎2例、慢性肾功能不全3例、脑梗死后遗症4例。心功能(NYHA)Ι级4例,Ⅱ级27例,Ⅲ级4例,Ⅳ级0例。CAG示单支血管病变3例,双支血管病变4例,三支血管病变26例,左主干病变(含分支病变)3例。EF 40%~50%21例,30%~40%13例,<30%1例。

二、手术方法

全身麻醉,常温体外循环下行冠状动脉搭桥47例,体外循环时间(78±16)min(63~123min),升主动脉阻断时间(47±12)min(33~74min),心肌保护方法为顺行和(或)逆行间断灌注4∶1温血含钾停跳液。非体外循环下冠状动脉搭桥35例,其中急诊冠状动脉搭桥2例。体外组平均搭桥(3.5±0.8)支(2~5支)。应用左乳内动脉45例,一侧桡动脉19例,大隐静脉35例。合并室壁瘤手术3例,主动脉瓣置换1例,二尖瓣置换2例。非体外组平均搭桥(3.2±0.5)支(1~4支)。应用左乳内动脉32例,一侧桡动脉17例,大隐静脉25例。

结果

体外组医院内死亡1例(2.1%),于术后第14天死于肺部感染、急性肾功能衰竭。术后平均6h(4~12h)拔除气管插管,住ICU时间39h(36~72h)主动脉内球囊反搏(IABP)2例,多巴胺或多巴酚丁胺(4μg•kg-1•min-1)辅助37例,无二次开胸止血和切口感染者。早期阵发性房颤16例,胸腔积液6例。40例(86%)术后随访1~6个月,无死亡者;1例复发心绞痛,药物控制有效。 非体外组医院内死亡1例(2.8%),于术后第3天死于围手术期心肌梗死。术后平均4h(2~9h)拔除气管插管,住ICU时间27h(20~72h)。IABP 1例,多巴胺或多巴酚丁胺(4μg•kg-1•min-1)辅助26例,无二次开胸止血和切口感染者。早期阵发性房颤7例,胸腔积液1例。32例(92%)术后随访1~6个月,无死亡者;2例复发心绞痛,药物控制有效。

讨论

术死亡率分别为2.1%(1/47)及2.8%(1/35),均取得了比较好的结果。我们认为,合理选择患者、充分术前准备、提高手术技巧、选择合适的血管桥及良好心肌保护以及术后治疗是降低死亡率的关键。

本组患者合并高血压、糖尿病者较多,部分患者还存在脑、肺、肾等器官的功能障碍。这些合并症虽不是冠状动脉搭桥的绝对禁忌证,但应有相应的术前治疗。口服药控制血糖不满意时,我们多采用胰岛素皮下注射并床边监测血糖,效果较好。冠心病合并慢性支气管炎者多有不典型的肺部感染,术前适当的抗感染治疗是必要的;有支气管哮喘病史者术后容易诱发哮喘发作,影响呼吸功能和切口愈合;冠心病患者年龄大,活动受限,深静脉血栓导致围手术期肺梗死是并不少见的危险因素,对于可疑患者我们多采用下肢血管超声、同位素肺灌注扫描等检查予以排除。血肌酐、尿素氮稍高不影响手术,但如果是明显增加,需排除器质性病变。颈动脉、肾动脉狭窄>70%的腔内血管病变,术前多进行必要的介入治疗。左主干或严重的多支血管病变、心绞痛难以控制者,我们多行急诊冠状动脉搭桥,术前应用主动脉内球囊反搏辅助,效果良好。

针对不同患者应采用相应的手术技术,以求血管桥通畅,心肌的完全再血管化,尽可能恢复心肌的血供,改善血流动力学。多支血管病变的完全再血管化对于降低围手术期心肌梗死、减少心绞痛复发、控制手术死亡率和改善心功能是至关重要的[1,2]。直径<1.5mm的目标血管,如果病变不弥漫,远端通畅,特别是所供应的心肌还有活性,应进行搭桥。冠状动脉搭桥过程中,遇到特别细小的血管或血管没有管腔,如果它们所供应的心肌没有梗死或梗死后有存活心肌,利用激光心肌血管重建术对早期恢复血供、保持血流动力学稳定可能有一定的效果。左前降支中远段狭窄,行乳内动脉跨狭窄的“Patch”吻合或“序贯”吻合有利于狭窄近远端血流的全面恢复。

较小的左室室壁瘤不做处理或简单线性缝合,均能保持血流动力学稳定;较大的左室室壁瘤切除后,采用心内补片重建左心室,利于左心功能的恢复。冠心病合并严重的瓣膜病变,同期行瓣膜置换对于保证术后血流动力学的平稳是至关重要的,对60岁以上的患者,我们选择生物瓣,术后常规抗凝治疗3~6个月,并监测国际标准比值(INR),使其保持在2.0左右,但心肌缺血所致的二尖瓣轻、中度关闭不全,尤其是无心肌梗死者不需处理。

对体外组来说,良好的心肌保护是降低冠状动脉搭桥术死亡率的重要因素。在冠状动脉搭桥手术中,为保持远端血管吻合口的无血视野,间断温血停搏液灌注正在受到越来越多的重视。临床研究显示,单次间断温血灌注最长缺血时间在13min以内是安全的,>13min是不利于临床转归的危险因素。同时,心肌对间断灌注的耐受与温血停搏液灌注的流量及时间有关,平均140ml/min的流量,灌注3~5min被认为是较适宜的[3]。本组采用间断温血停搏液灌注,首剂灌注1 000ml左右,流量150 ~250ml/min,间隔时间为两次远端吻合的间歇期,灌注持续时间约3~5min,灌注的方法是升主动脉顺行灌注,遇到左主干病变、狭窄严重或病变弥漫的多支血管病变及左心功能较差者,同时采用冠状静脉窦逆行灌注。我们的体会是,间断温血灌注能使心肌在常温下获得充分的供氧,利用能量基质补充心肌能量储存,减少再灌注损伤,修复损伤心肌。间断温血灌注对心肌缺血具有预处理作用,可增加心肌对缺血的耐受能力,自动复跳率高,术后循环稳定,低心排发生少。

大隐静脉仍是本组应用较多的移植血管,它具有取材方便、易于吻合等优点,尤其是在急诊情况下。乳内动脉作为移植血管,本身不发生粥样硬化,近远期通畅率高,是理想的血管材料。本组应用左乳内动脉作左前降支搭桥达96%(79/82)。桡动脉作为移植材料,口径大于乳内动脉,能更好地与冠状动脉匹配,且早期通畅率明显优于静脉,2年通畅率高达96%[4],是我们近年应用较多的又一动脉材料,本组使用率为23%(19/82),无一例严重并发症。但是,防止桡动脉痉挛是保证其通畅率的关键环节。我们采用的技术是取桡动脉前及心脏复跳后连续泵入合心爽,术后1~2d口服钙离子拮抗剂至术后半年。取材时采用不接触血管技术,镊子只夹外膜或伴行静脉,保留桡动脉周围“卫星”组织,并在术中应用罂粟碱肝素盐水保护血管。 术中常规应用Swan-ganz导管监测肺动脉压、肺毛细血管嵌压、心输出量以及体循环阻力是围手术期监护的重要手段,也是指导术后用药的可靠保证。对于术前EF低、术中及术后早期心功能差的患者,我们常规应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺增强心肌收缩力。若血管活性药无效,应尽早置放主动脉球囊反搏,辅助循环,可大大降低围手术期死亡率。合并有心脏瓣膜疾病者,还应该辅以极化液治疗,尽可能改善心功能。

比较而言,微创冠状动脉搭桥手术(MID-CABG)在20世纪90年代开展得越来越广泛,相对于传统的体外循环下的CABG,OPCABG具有创伤小、并发症少、术后恢复快及医疗费用低等优点,同时使有体外循环禁忌证的患者能得到有效的治疗[4]。随着各种新型牵开器和固定器的出现与改进,目前OPCAB的应用范围几乎延伸到所有的三支病变。但我们开展的OPCAB目前主要用于左前降支和(或)右冠状动脉病变,血管粗大、心功能较好的多支血管病变,升主动脉严重钙化者。然而,对于早期开展冠状动脉搭桥术的术者,无论是手术经验还是吻合技巧均不成熟,开展OPCAB不可取。一般认为,早期开展OPCAB术的相对禁忌证是心脏明显扩大者(CTR>0.7)、目标血管直径<1.5mm或病变弥漫者、血管严重钙化者、目标血管为肌桥者、血流动力学不稳定者、无保护的左主干病变者、急性心肌梗死后、严重左心功能不全者(EF<35%)。

OPCAB中转为温血心肌保护(CPB)下的CABG出现以下情况时应考虑中转为CPB下的CABG:①OPCAB不能实现完全再血管化;②OP-CAB术中血流动力学不稳定;③流量检测或临床表现提示血管桥失效。OPCAB中转为CPB下CABG的中转率为10%~30%,中转后一般不影响患者预后。

尽管OPCAB的应用范围越来越普遍,各种手术辅助器械如牵开器、固定器、血流阻断器等亦愈来愈先进,但仍不能完全取代传统的CPB下的CABG。如心脏有些部位的血管显露困难、血管吻合困难,仍需较高的手术技术。此外,OPCAB是否优于传统的CPB下的CABG,需大样本的随机对照、双盲研究证实。

参考文献

1.Jones EL,Weintraub WS.The importance of completeness of revascu-larization during long-term follow-up after coronary artery operation.J Thorac Cardiovasc Surg,