腹腔镜胃癌根治术自1994 年日本Kitano 等[ 1 ]首次报道以来,由于其相对于传统的胃癌根治术具有明显的微创优势,且能够治疗有淋巴结转移风险的胃癌患者,因而在全世界逐步得到了开展。据日本内镜外科协会调查结果[2 ] 显示,到2003 年为止,日本共有7 800 例胃癌患者采取腹腔镜胃癌手术,其中主要为早期胃癌。胃癌患者采取腹腔镜手术治疗比例也逐年增多,仅2003 年1 年,在日本采用腹腔镜胃癌手术就超过了1 700 例。腹腔镜早期胃癌根治术经过10 余年的发展,技术已逐渐成熟[ 3 ] ,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效,已被新版日本胃癌治疗规约[4 ] 接受为ⅠA 期胃癌的标准治疗方案之一。1997 年Goh 等[ 5 ] 首次将腹腔镜胃癌D2 根治术用于治疗进展期胃癌,取得了良好的近期疗效,腹腔镜胃癌D2 根治术在技术上的安全性和可行性得到证实,促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。然而腹腔镜胃癌D2 根治术用于治疗进展期胃癌患者,由于手术技术难度相对较大,国内、外开展单位及报道例数均较少,但近年来报道逐渐增多,并取得了较大进展,是目前胃癌外科临床研究的一大热点问题。

1 腹腔镜胃癌根治术的原则

目前,根治性手术切除仍然是胃癌患者获得治愈的惟一途径。开腹胃癌根治术的概念至少包括下3 个方面: ①充分切除原发灶以及罹患的周围织器官,保证足够的切缘; ②彻底清除胃周淋巴结;③完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中,关于胃癌淋巴结清除范围至关重要。越来越多的研究[6 ] 显示,D2 根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加术后并发症发生率及手术死亡率。新版日本胃癌治疗规约[ 4 ] 将胃癌D2 根治术定为标准胃癌根治术,它的适应证为ⅠB 期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。腹腔镜技术用于治疗胃癌患者也必须遵循上述开腹胃癌手术的原则,惟有如此才能保证理想的长期生存效果,同时体现其微创手术的优势。早期胃癌原发病灶局限于胃黏膜内者,其淋巴结转移率为2. 4 %～16. 7 % ,一旦癌肿侵及黏膜下层,淋巴结转移率可高达16 %～46. 7 %[7 ] 。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有腹腔镜胃腔内黏膜切除术( IGMR) 、腹腔镜胃楔形切除术(LWR) 及腹腔镜胃癌根治术(LA G) 。IGMR 及LWR 与传统内镜下黏膜切除术( EMR) 及黏膜剥离术( ESD) 相同,均属于对癌灶的局部切除,其清除病灶范围有限,并不清扫胃周淋巴结,术后均有肿瘤残留及复发的风险[8 ] ,故应用范围较局限。然而腹腔镜早期胃癌根治术既能达到足够的切缘,又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫,能达到胃癌的根治性切除,因此,广泛地应用于早期胃癌的治疗。腹腔镜进展期胃癌手术适应证仍存在争议,目前已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2 以内的胃癌患者[9 ] ,而我国及欧美的一些学者[10 ,11 ] 认为,由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的,对肿瘤侵犯浆膜层面积< 10 cm2 的进展期胃癌患者采取腹腔镜胃癌D2 根治术能达到对进展期胃癌的根治性切除,因此,可作为临床探索性研究。对于胃癌伴大面积浆膜面受侵、或肿瘤直径> 10 cm、或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者和(或) 肿瘤与周围组织器官广泛浸润者则不宜采用腹腔镜手术。对于胃周淋巴结转移超过第2 站,尚需行根治性切除的进展期胃癌患者,因腹腔镜下行D3 手术的难度大,应采取开腹胃癌根治术,从而达到对胃癌的根治性切除,提高患者的5 年生存率[12 ] 。

2 腹腔镜胃癌根治术的临床疗效评价

近年来,临床报道胃癌采取腹腔镜根治性胃切除术的比例逐渐增多,结果显示手术时间与开腹手术相当,能达到与开腹手术相当的治疗效果,微创优点明显,很少出现严重并发症,术后早期生活质量优于开腹手术,近期效果好,远期疗效尚需大宗病例的多中心临床前瞻性随机对照研究才能得出结论[13 ] 。Sakuramoto 等[14 ] 报道111 例早期胃癌行腹腔镜辅助远端胃癌根治术,其中行D1 +α根治术16 例、D1 +β根治术95 例,结果显示术中出血少,患者术后疼痛轻,恢复快,平均肛门排气时间2. 9 d ,术后进食时间3. 9 d ,近期效果好。Kawamura 等[ 15 ] 报道87例早期胃癌患者行腹腔镜根治性远端胃切除术与同期101 例早期胃癌患者行开腹根治性远端胃切除术对比,结果显示腹腔镜组术后第3 、4 d 体温、心率和血压均显著低于开腹手术组,术后第7 、10 d 白细胞计数和C 反应蛋白腹腔镜组显著低于开腹组,认为腹腔镜早期胃癌根治术创伤小,术后恢复快。Tan2imura 等[16 ] 报道160 例远端胃癌行腹腔镜胃癌根治术,其中早期胃癌133 例,进展期胃癌27 例,术后平均清扫淋巴结31 枚,残端均无癌残留,与同期100例开腹胃癌根治术相比无显著差异,结果显示腹腔镜胃癌根治术能达到胃癌的根治效果。Huscher等[17 ] 回顾性研究100 例胃癌行腹腔镜胃癌根治术,其中11 例行根治性全胃切除术,89 例行根治性部分胃切除术,术后病理分期ⅠA 期21 例, ⅠB 期20例, Ⅱ期17 例, ⅢA 期17 例, ⅢB 期5 例, Ⅳ期20 例,术中平均清扫淋巴结35 枚,手术并发症发生率为13 % ,结果提示腹腔镜胃癌根治术用于治疗早期及进展期胃癌安全、有效,能达到胃癌根治效果。Pugliese 等[ 18 ] 报道19 例进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2 根治术,平均清扫淋巴结34 枚,平均远切缘为6. 8 cm ,术后残端均无癌残留,与同期开腹手术均无明显差异, 提示对进展期胃癌行腹腔镜胃癌D2 根治术能达到与开腹手术相当的根治效果。关于腹腔镜胃癌根治术的中远期疗效,一些回顾性研究及小病例的前瞻性研究随访结果[19 ] 显示,腹腔镜胃癌根治术能达到与开腹手术相当的中远期疗效。Kitano 等[20 ] 报道116 例早期胃癌患者行腹

腔镜辅助下胃癌D1 +α根治术,术后随访观察2 个月至10 年,平均45 个月,无一例出现复发或腹壁种植。日本一项多中心的包含1 294 例早期胃癌行腹腔镜手术的研究结果[21 ] 显示, 总的手术并发症发生率及手术死亡率分别为14. 8 %和0 ; 术后病理结果: ⅠA期1 212 例, ⅠB 期75 例, Ⅱ期7 例; 术后中位随访期为36 个月(13～113 个月) ,仅有6 例患者复发; 5 年无病生存率: ⅠA 期为99. 8 % , ⅠB 期为98. 7 % , Ⅱ期为85. 7 %。Huscher 等[11 ] 报道44 例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术,其中12 例为早期胃癌,32 例为进展期胃癌,平均随访24. 7 个月,未发现戳孔种植,9 例患者术后复发,其中8 例死亡,1 例术后2 年复发仍生存, 总的3 年生存率为75 %。Tanimura 等[22 ] 报道1998 年3 月至2006 年8 月期间612 例T2N1M0 期以内的胃癌患者行了腹腔镜胃癌根治术,最长7 年的随访结果显示,生存曲线与分期类似同期开腹胃癌根治术患者。Huscher 等[23 ] 将59 例胃癌患者进行前瞻性随机对照研究,其中30例行腹腔镜手术治疗,另外29 例行开腹手术作为对照,腹腔镜组早期胃癌13 例,进展期胃癌17 例,开腹组早期胃癌9 例,进展期胃癌20 例,结果显示开腹组与腹腔镜组5 年总生存率分别为55. 7 %和58. 9 % ,无病生存率分别为54. 8 %和57. 3 % ,2 组术后5 年生存率无显著差异。日本第4 次腹腔镜胃癌手术调查[24 ] 显示,272 例进展期胃癌行了腹腔镜胃癌根治术,其中1 %行D0 淋巴结清扫,1 %行D1淋巴结清扫,10 %行D1 +α淋巴结清扫,20 %行D1 +β淋巴结清扫,68 %行D2 淋巴结清扫; 术后临床病理分期: 44 %为ⅠB 期, 32 %为Ⅱ期,18 %为ⅢA 期,4 %为ⅢB 期,2 %为Ⅳ期; 中位随访时间为20 个月,14 例胃癌患者出现复发,5 年生存率与同期开腹手术相当,分别为ⅠB 期98. 7 % , Ⅱ期91. 2 % , ⅢA期58. 0 % ; 14 例复发患者中,肝转移占36 % ,腹膜种植转移占43 % ,淋巴结转移占14 % ,但是无一例复发病例与腹腔镜手术直接相关。我院2004 年3月至2007 年8 月共有321 例患者行腹腔镜胃癌根治术,其中行根治性全胃切除术63 例,近端胃大部切除术52 例,远端胃大部切除术198 例,联合脏器切除术8 例,321 例随访3～43 个月,随访期内有50例(15. 6 %) 复发,复发的患者中腹膜种植复发32例,血源性转移复发18 例,区域局部复发5 例(单一类型复发者45 例,多种类型复发同时存在者5 例) ,其余患者均健在,取得了良好的疗效[25 ] 。由于上述报道多为回顾性研究,腹腔镜胃癌手术术后远期疗效仍需大宗病例的多中心临床前瞻性随机对照研究才能得出结论。

3 腹腔镜胃癌根治术并发症的评价

关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症文献报道不一,日本内镜外科协会调查结果[2 ,26 ] 显示,腹腔镜辅助远端胃癌根治术手术并发症发生率及死亡率分别为12 %和2 % ,而开腹胃癌D2 根治术手术并发症发生率及术后死亡率分别为10. 2 %～14. 4 % 和0～1. 2 %。腹腔镜胃癌根治术的并发症除了与气腹有关的并发症,如皮下气肿、气栓、脐疝、血栓形成等以外,与开腹手术类似,主要有切口感染、吻合口出血、腹腔内出血、吻合口漏、十二指肠残端瘘等,其中最常见的术中及术后并发症分别为出血和吻合口问题。多数文献[27 ,28 ] 报道,相对于开腹手术,腹腔镜胃癌根治术手术并发症发生率较低。Huscher 等[23 ] 报道腹腔镜胃癌手术组(30 例) 手术并发症发生率及术后死亡率分别为23. 3 %和3. 3 % ,与开腹组(29例) 的27. 6 %和6. 7 %相当; 腹腔镜胃癌手术并发症分别为水肿性胰腺炎1 例,胸腔积液3 例,支气管肺炎1 例,切口感染2 例, 1 例术后因ARDS 死亡。Tanimura 等[ 29 ] 报道235 例胃癌行腹腔镜胃癌D2根治术,仅有4 例发生术后并发症,分别为吻合口漏2 例,吻合口出血1 例,吻合口狭窄1 例。Kim 等[ 30 ]报道140 例胃癌行腹腔镜手术,并将其分为早期术组70 例,后期手术组70 例,结果总共26 例发生了术后并发症,其中1 例因术后肝脏功能衰竭死亡,与手术有关的并发症分别为十二指肠残端瘘1 例,胃肠道内出血5 例,腹腔出血3 例,腹腔脓肿1 例,吻合口狭窄1 例,切口感染3 例,切口液化2 例,倾倒综合征3 例,皮下气肿3 例,肠梗阻1 例,胃排空延迟2 例; 后70 例患者主要手术并发症发生率(11. 4 %) 显著低于前70 例患者( 24. 3 %) 。Par等[31 ] 报道2003 年5 月至2006 年10 月期间300 例胃癌患者行腹腔镜辅助胃癌根治术,术后61 例发生了并发症,其中切口感染21 例,腹腔内脓肿3 例,术后出血12 例,吻合口狭窄13 例,吻合口漏3 例,急性胰腺炎2 例,肺部并发症4 例,心脏并发症1 例,肾脏并发症2 例,术后30 d 死亡率为0. 7 %。Ryu等[32 ] 报道2002 年1 月至2006 年12 月期间347 例胃癌患者行腹腔镜手术,有34 例(9. 8 %) 发生了40种并发症,无术后死亡,其中9 例(2. 6 %) 出现了术中并发症导致8 例中转开腹,分别有21 例(6. 1 %)及10 例(2. 9 %) 患者发生了早期及后期并发症,最严重的并发症为血管损伤导致出血及器官局部缺血。我院321 例腹腔镜胃癌根治术结果[25 ] 显示,术后26 例患者发生手术并发症, 并发症发生率为8. 10 %(26/ 321) ,其中2 例出现了多种并发症,术后并发症分别为十二指肠残端瘘6 例,腹腔内出血3例,胃无力症3 例,吻合口出血1 例,吻合口漏2 例,腹腔内疝2 例,腹腔积液2 例,切口感染2 例,肺部感染6 例,附睾炎1 例,其中2 例(0. 62 %) 出现围手术期死亡: 1 例为肝功能不全患者术后并发腹腔内出血死亡,另1 例术后出现腹腔内疝,经手术后并发DIC 死亡; 6 例十二指肠残端瘘均经禁食、禁饮、持续胃肠减压、腹腔引流2～3 周后痊愈; 2 例腹腔内出血经再次手术止血痊愈; 3 例胃无力症经禁食、禁饮、持续胃肠减压、营养支持等治疗3～4 周后痊愈; 1 例腹腔内疝经手术治愈; 其余患者经相应处理后均治愈出院。腹腔镜胃癌根治术并发症的发生主要与手术者腹腔镜操作技术及腹腔镜器械使用的熟练程度有关,与采取腹腔镜还是开腹手术方式无关[33 ] 。要成功完成腹腔镜胃癌根治术,降低手术并发症发生率,应有熟练的开腹胃癌根治术经验以及熟练的腹腔镜操作技术,能熟练使用各种腹腔镜器械及各种胃肠吻合器,从而减少腹腔内出血、吻合口出血、吻合口漏和十二指肠残端瘘的发生率。

4 腹腔镜胃癌根治术后生活质量评价

关于腹腔镜胃癌根治术后患者生活质量,文献[34 ] 报道,腹腔镜胃癌手术后早期生活质量高于开腹胃癌手术。Adachi 等[35 ] 通过24 项包含进食、体重、倾倒综合征及社会状态的问卷调查评估腹腔镜远端胃癌根治术患者的术后生活质量,结果显示,相对于开腹手术,腹腔镜胃癌手术在体重下降、进食困难、烧心、呃逆、早期倾倒综合征及总评分方面均优于开腹手术。为提高胃癌患者手术后生活质量,一些保留胃功能的腹腔镜胃癌手术,如保留迷走神经及保留幽门的手术也被用于治疗早期胃癌[36 ] 。Kojima 等[37 ]发现保留迷走神经的腹腔镜根治性远端胃切除术相对于常规的腹腔镜根治性远端胃切除术能明显减少胆结石的发生率。而远期生活质量, Yasuda 等[38 ] 研究认为与开腹手术胃癌患者相当, 他们研究57 例行腹腔镜胃癌根治术的患者,结果发现96 %的腹腔镜胃癌患者术后能正常饮食,89 %的患者手术后饭量超过术前的2/ 3 ,75 %的患者术后体重降低少于5 kg ,每日进食频率、每餐进食量、食欲等22 项指标总评分与开腹手术患者相当,然而,术后肠梗阻发生率(1 %) 显著低于开腹胃癌患者(13 %) 。5 结语腹腔镜胃癌手术是胃癌外科治疗的发展趋势。腹腔镜胃癌根治术相对于开腹手术具有明显的微创优势,能达到开腹手术的根治效果,其远期疗效尚需大宗病例的多中心前瞻性随机对照研究的资料随访才能得出结论。我们相信,随着腹腔镜胃癌根治术的规范与技术的进一步成熟,腹腔镜胃癌根治术对腹膜种植转移影响的临床与基础研究的明确,外科医师只要严格掌握手术的适应证,术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围,腹腔镜胃癌根治手术除了其微创的优势外,也能够取得与开胃癌根治术同样的远期疗效。