临床问题

在美国(估计的发病率为2% ~ 3%1,2)和其他发达国家，退行性疾病是器质性二尖瓣疾病的最常见类型。二尖瓣脱垂，根据超声心动图的定义是二尖瓣在收缩期向心房移位，延伸到瓣环以上至少2 mm，是与退行性二尖瓣疾病相关的最常见的功能性异常，可由瓣叶(组织)过多和腱索延长造成1。该定义(被用来诊断二尖瓣脱垂)比既往所用的定义更严格，因此，被诊断为该病的患者较少。

有人已对二尖瓣疾病的两种类型进行过描述1。在较常见的典型类型中，二尖瓣瓣叶增厚并呈冗余的黏液瘤状，这是异常的结缔组织所致。细胞外基质的变化似乎是由过度表达分解代谢酶的间质细胞介导的3,4。在非典型类型中，脱垂二尖瓣瓣叶的厚度正常。

退行性二尖瓣疾病的病理特征是可变的。巴洛(Barlow)综合征(二尖瓣脱垂综合征)病人的瓣叶有弥漫性普遍增厚并呈波浪状，而在有纤维弹力组织发育异常的病人中，病变局限于瓣叶中相互分离的区域。腱索被频繁延长并易于断裂。在单纯脱垂的病例中，瓣叶仍可得到腱索的支撑，当心室内径最小而且脱垂程度最大时，二尖瓣反流的程度通常为轻度至中度，并且局限在收缩晚期。

评估

有关二尖瓣脱垂的早期描述，涉及一种表现为不典型胸痛、心悸和呼吸困难的综合征，但多项病例对照研究还未证实这种相关性1,19。症状的发生与严重的二尖瓣反流有关，特别是在有左心室功能障碍时。有下列病况的患者有可能突发呼吸困难和运动不耐受：腱索断裂导致的二尖瓣反流突然加重，或者房颤发作。发生左心室功能障碍通常与症状的隐匿性发作相关。

在大多数病例中，医师根据典型的听诊结果疑及二尖瓣脱垂。收缩晚期杂音比收缩中期喀呖音更常见9。当有腱索断裂并出现连枷状瓣叶时，杂音变为全收缩期的。杂音沿着反流喷射的方向放射。有连枷状后叶时，杂音向前方放射，并有可能酷似主动脉狭窄，反之，与连枷状前叶相关的杂音向后背放射。严重的反流可能伴有心尖搏动移位、S3，以及肺静脉高压导致的P2亢进。

超声心动图

超声心动图检查被用来证实二尖瓣反流的诊断。它能够区别退行性二尖瓣疾病(特点是瓣叶增厚和冗余，伴有过度运动和脱垂)、风湿性疾病(瓣叶增厚伴运动受限、钙化和腱索缩短)以及先天性心脏病(前叶有一裂口)，并且可排除由缺血性或非缺血性左心室功能障碍导致的继发性二尖瓣反流。超声心动图还有可能显示三尖瓣反流，后者归因于相关的退行性三尖瓣疾病或继发性肺动脉高压和右心室增大。超声心动图检查可指导手术干预的时机。对反流的严重度以及左心室的大小和功能，左心房大小，以及肺动脉收缩压均应予以量化(图1和图2)20。(略)

治疗

对于与退行性瓣膜疾病相关的慢性二尖瓣反流的治疗，目前还没有得到证实的内科疗法。在有症状的急性或慢性二尖瓣反流病人中，血管扩张剂疗法适用于治疗高血压或在手术干预前稳定病情27。对于退行性二尖瓣疾病所致有血液动力学意义的二尖瓣反流，明确的治疗是通过手术纠正二尖瓣反流27。

手术

由于还没有随机试验对早期或延迟手术干预策略进行过比较，因此有关手术时机的推荐意见(表1和图4，请见下期报纸中本文的第二部分)是根据来自纵向观察性研究的数据，这些研究已识别出提示不良转归的临床指标。

在处于血液动力学代偿阶段的严重二尖瓣反流病人中， LVEF超过65%。即使在有轻度左心室功能障碍(即LVEF <60%)的病人中，心血管疾病的危险以及心血管原因导致死亡的危险均增加。例如，在一项回顾性研究中，接受过手术病人中的10年死亡率，在LVEF<50%者中为68%，在LVEF为50%~59%者中是47%，以及在LVEF≥60%者中为28%23。

左心室功能障碍的另一项指标是超声心动图检查测定的左心室收缩末期内径。对来自二尖瓣反流国际数据库数据进行的一项分析显示，心血管原因导致的10年死亡率，在左心室收缩末期内径≥40 mm者中高于内径<40 mm者(35%对27%)28。

多项研究提示，如果只注意症状发作而无视手术的触发因素，则转归不太好。一项包括478例病人的回顾性研究显示，有NYHAⅠ或Ⅱ级症状者的手术死亡率低于有Ⅲ或Ⅳ级症状者(0.5%对5.4%)，而前者的10年生存率高于后者(76%对48%)29。由于与较轻的症状相比，严重明显的症状与较差的预后相关，所以发现较轻微的症状(NYHA Ⅱ级)发作很重要。在该病人报告症状前，连续进行多次负荷试验有可能提供运动相关(心功能)下降的客观证据。

结论和建议

文章开头小病历中的这例患者，有二尖瓣脱垂的长期病史，并且目前出现了呼吸困难、房颤，以及超声心动图显示一个连枷状后叶和有中到重度二尖瓣反流，并且左心室内径为35 mm和LVEF为62%。根据其症状和房颤，该患者适合在有二尖瓣修复术经验的医疗中心接受手术。鉴于(二尖瓣修复术)短期和远期成功的可能性都高，应优先选择二尖瓣修复术而不是瓣膜置换术。10年时，因二尖瓣反流复发而需要再次手术的可能性<5%38，尽管房颤有可能复发。