眶骨膜下脓肿

眼眶骨膜下脓肿(subperiosteal abscess of the orbit)的临床情况与眶蜂窝织炎相似对二者的鉴别有一定的困难。随着现代影像技术尤其是CT扫描的广泛应用，对骨膜下脓肿逐渐认识对其发现率也逐渐增加。骨膜下脓肿发病率并不少于眶蜂窝织炎。该病感染灶位于一个相对无血管的无效腔内对其处理尚存在一些争论。

眶骨膜下脓肿是由什么原因引起的?

(一)发病原因

鼻窦炎是主要致病因素骨膜下脓肿有时与感冒有关因感冒可引起鼻窦炎成人骨膜下脓肿与筛窦上颌窦和额窦有关致病菌常为链球菌葡萄球菌肺炎双球菌流感嗜血杆菌和厌氧菌等

(二)发病机制

炎症使窦腔阻塞细菌增生繁殖氧张力下降厌氧菌群生长细菌和炎性产物通过眼眶和窦之间薄弱骨板直接弥散到眶骨膜下因骨膜在眶缘眶尖和眶上下裂附着较紧而与眶壁附着疏松脓液容易将骨膜掀起而形成脓肿因额窦5～7岁才会出现到青春期时才发育完全;10岁以内的骨膜下脓肿多来自筛窦和上颌窦

眶骨膜下脓肿有哪些表现及如何诊断?

全身不适发热鼻塞等上呼吸道感染症状自觉头痛不适发烧咳嗽流涕或鼻塞等眼部疼痛眼睑红肿致使上睑下垂睑裂变小部分在眶缘处可能扪及波动的肿块眼睑结膜充血水肿突出于睑裂外由于炎症波及眶内软组织尤其是相近的眼外肌故眼球突出眼球运动受限由蝶窦炎引起的骨膜下脓肿很少见多为筛蝶窦联合感染时形成脓肿因眶尖部骨膜与骨壁粘连紧密不易在局部形成脓肿但蝶窦炎引起较大脓肿且靠后时则影响视神经造成视力损害可引起视力下降和视盘水肿穿刺液涂片及细菌培养阳性率并不高

周围血中白细胞升高核左移

患者感冒发烧头昏鼻塞白细胞升高;眼睑结膜水肿眼球前突眶缘扪及波动肿块应考虑眶骨膜下脓肿但应与眶蜂窝织炎和眶脓肿相区别故X线片眼眶超声波和CT扫描检查很重要

眶骨膜下脓肿应该做哪些检查?

1.血常规检查 可以发现周围血白细胞总数升高核左移

2.病理学检查 脓液为坏死的细胞残渣渗出液和多形核白细胞;急性脓肿期组织水肿有大量多形核白细胞浸润;慢性脓肿壁为纤维结缔组织其中有淋巴细胞和浆细胞

1.X线检查 发现鼻窦密度增高或气液平面另外在外伤者可见骨折或异物但不能确诊骨膜下脓肿

2.超声检查 A型超声显示脓肿为中低反射波骨膜与骨壁分离呈高耸波B型超声显示脓肿为边界清楚的梭形无回声区其清楚的后界回声强为骨膜及骨壁回声影眼科专用超声显示不清而大功率超声尚可显示彩色多普勒超声显示脓肿囊内无彩色血流眼球受压变形

3.CT扫描 显示骨膜下脓肿优于X线水平和冠状扫描可见眶壁骨膜增厚呈高密度梭形或扁平形隆起内密度低囊壁可被强化剂环形强化眼外肌移位或轻度增厚同时显示鼻窦内密度增高或眶壁骨缺失对于外伤异物引起的骨膜下脓肿同时可发现骨折或异物水平扫描对眶内壁和外壁脓肿显示好眶上壁和下壁脓肿则冠状扫描优于水平扫描(图1)

4.MRI 表现为梭形占位病变由于脓腔内水和坏死组织的存在T1WI呈中低信号T2WI为中高信号同时显示眼外肌改变和鼻窦病变囊壁可被Gd-DTPA强化

眶骨膜下脓肿容易与哪些疾病混淆?

患者除有全身症状外眼部见眼球突出眼球运动障碍眼睑结膜水肿可伴视力下降有些可在眶缘触及软性肿物

1.眶蜂窝织炎 在临床与骨膜下脓肿相似有人认为蜂窝织炎是鼻窦炎症向眶内蔓延的最后阶段炎症先经骨膜下脓肿阶段骨膜的保护作用失败后在蔓延向眶内软组织;也有人认为蜂窝织炎处理不彻底可形成眶内脓肿或骨膜下脓肿但两者在临床病理过程不是截然分别的骨膜下脓肿可伴有软组织的炎症因此临床表现有共同点主要鉴别是否有脓肿存在需经影像学检查尤其是CT检查更有确诊价值

2.黏液囊肿(mucocele) 是由于鼻窦炎症外伤肿瘤等原因阻塞鼻窦引流口使黏膜分泌物聚集形成囊肿以额窦最多见其次为筛窦上颌窦蝶窦最少由于囊肿长期压迫眶壁骨质吸收囊肿累及眶内而出现眼球突出移位眶缘可触及软性肿物囊肿压迫眼球而产生屈光不正性视力减退继发感染时可形成黏液脓肿黏液囊肿临床缺乏急性炎症表现影像检查黏液囊肿X线表现鼻窦密度增高窦腔膨大骨间隔消失与骨膜下脓肿不易鉴别超声显示眶内侧无回声区边界清后界回声超出眼眶透声强压迫变形CT发现鼻窦内密度增高窦腔扩大眶骨壁消失高密度病变侵及眼眶边界清楚眶内正常结构移位静脉注射造影剂后囊壁环形强化而内密度不被增强MRI病变在T1WI为中信号T2WI为高信号穿刺液为黏液在伴有感染时可见中性核白细胞组织病理学检查见囊壁为假复层柱状纤毛上皮为呼吸道黏膜上皮

眶骨膜下脓肿应该如何治疗?

(一)治疗

药物治疗为大剂量广谱抗生素全身应用在影像学确诊定位后应切开引流并放置引流条以及脓肿腔内抗生素冲洗7天去除引流条鼻窦内有脓液者还应请耳鼻喉科医生作窦腔引流以缩短病程对于颅内有并发症者应用脑膜通透性强的抗生素同时可给予镇静剂并及时请脑科医生会诊

(二)预后

有效而及时的治疗可以使病情痊愈慢性迁延或眶周瘘管形成会经常有脓性排出不及时治疗病情恶化加重视力损害可致黑矇颅内蔓延可致脑膜炎或颅内脓肿海绵窦栓塞等可危及生命