穿透性角膜移植术所致青光眼

穿透性角膜移植术术后继发青光眼是常见的严重并发症

穿透性角膜移植术所致青光眼是由什么原因引起的?

(一)发病原因

1.房角关闭 广泛的虹膜前粘连及术后前房炎症所致的周边前粘连引起房角关闭

2.瞳孔阻滞 无晶状体眼玻璃体阻塞瞳孔及炎症致瞳孔膜闭等引起的瞳孔阻滞

3.手术因素 植片缝合不严或缝线结扎不紧致前房形成不良或因术后角膜弯曲度变扁平周边前房变浅

4.长期使用激素

5.原有青光眼存在

除上述原因外穿透性角膜移植术后继发青光眼尤其是无晶状体眼还与以下两种机制有关：①小梁网组织萎陷因为后弹力膜切断使小梁网前方失去支持而晶状体的摘除悬韧带张力的消失使小梁网后方也失去支持从而使小梁网萎陷房水排出受影响;②常规的缝合方法有可能引起虹膜角膜角受压迫导致术后眼压升高

(二)发病机制

穿透性角膜移植术后青光眼的发病机制十分复杂常常是多种机制共同导致了眼压升高常见的机制有：

1.小梁网塌陷 正常眼的小梁网由于存在角膜后弹力层的前支撑和晶状体-悬韧带完整系统的后支撑结构因此维持着相应的形态并起到正常的房水引流功能Olson和Kaufman提出“小梁网塌陷”的概念认为角膜移植术后青光眼的发生与小梁网塌陷有关穿透性角膜移植术切断了后弹力层使小梁网失去了前面的支撑研究发现大植片角膜移植术后房水流出量下降更明显可能与其更易于减弱角膜后弹力层对小梁网的前支撑作用有关如果是无晶状体眼晶状体的摘除使小梁网失去了悬韧带的张力又减弱了后面的支撑如此失去了前后两面支撑的小梁网就更易于塌陷造成房水流畅系数下降眼压升高临床研究也表明白内障的手术方法明显影响到穿透性角膜移植联合白内障摘除手术后的青光眼发生率联合囊内摘除术其发生率为74%而联合囊外摘除术则为45%

2.虹膜前粘连 虹膜前粘连造成虹膜角膜角房水排出明显受阻存在2种形式一种是较常见的虹膜与角膜植片/植床对合处粘连特点是周边前房浅但仍然存在主要原因是由于角膜植床或植片水肿增厚或虹膜炎性水肿增厚或者角膜植片/植床对合不良从而使两者较易接触粘连;或者缝合植片时将虹膜组织缝在一起一旦虹膜与角膜植片/植床对合处发生粘连很可能进一步扩展到全周形成环行粘连导致眼压急性升高另一种形式是周边虹膜前粘连患眼术前常有不同程度的虹膜前粘连尽管术中进行了周边虹膜粘连分离术后及时重建前房但还是较易形成周边虹膜前粘连甚至加重前粘连周边虹膜前粘连还可发生在联合白内障摘除或人工晶状体植入术后多次眼内手术创伤前房内积血和严重炎症渗出时发生虹膜前粘连的可能性就更大穿透性角膜移植术使用比植床稍大的植片有助于前房深度的恢复可避免周边前房过浅而致的术后虹膜前粘连

3.其他 角膜植片与植床缝合处弥漫性渗漏可引起虹膜前移导致前房变浅房角关闭术前存在的浅前房窄房角角膜移植术术中低眼压引起脉络膜脱离也可使晶状体位置前移加重瞳孔阻滞角膜移植术后的炎症反应使瞳孔缘与晶状体人工晶状体或玻璃体前界膜发生粘连或瞳孔区玻璃体疝的形成也是常见的病理性瞳孔阻滞此外炎症反应也可以累及睫状体导致睫状体水肿痉挛及以巩膜突为中心向前移位旋转顶压周边虹膜使虹膜角膜角关闭穿透性角膜移植术后用皮质类固醇药物来预防免疫排斥反应和治疗术后炎症反应在敏感个体也可能导致皮质类固醇性青光眼

穿透性角膜移植术所致青光眼有哪些表现及如何诊断?

1.危险因素 穿透性角膜移植术后青光眼发生的常见危险因素有：无晶状体眼术前存在的青光眼联合手术虹膜前粘连眼前段感染性炎症大植片角膜移植及手术自身问题等在无晶状体眼角膜移植术后青光眼的发生率为25%～70%不等术后早期有报道高达60%～90%术前有青光眼病史者角膜移植术后眼压升高的发生率为20%～80%不等是无青光眼病史者的3～10倍有认为术前药物控制眼压的所需剂量越大术后眼压失控的危险性也越高在这些青光眼患者中存在剂量-效应关系术前的青光眼即使已施行手术控制了眼压术后眼压再次升高的发生率仍明显增高角膜移植联合其他内眼手术时由于眼内操作多损伤大术后炎症反应重对小梁组织的损伤也大因而青光眼的发生率高有作者观察了155例角膜移植术的连续病例12%发生了早期青光眼其中单独作穿透性角膜移植术的有5%联合白内障摘除及人工晶状体植入术联合虹膜分离术的各有19%联合玻璃体手术的有25%发生了青光眼术前存在的虹膜前粘连也是角膜移植术后青光眼发生的危险因素虹膜前粘连的范围越大术后眼压升高的可能性越大最近研究表明在单孢病毒性角膜炎基质性角膜炎的活动期施行穿透性角膜移植术较易发生青光眼高危病例如角膜溃疡穿孔前房消失作急诊角膜移植术则发生青光眼的风险更大如果角膜病变范围广泛需要作直径8mm以上的大植片角膜移植或全角膜带角巩膜缘移植时术后青光眼的发生率明显增加手术设计操作方面的问题如角膜植片/植床比例较小或植片缝合过紧时容易发生虹膜角膜角拥挤改变尤其在无晶状体眼术后易于发生青光眼此外角膜移植术后前房内黏弹剂的残留也是术后早期眼压升高的常见原因之一

2.临床表现 由于角膜移植后植片水肿散光及植床角膜混浊等影响到高眼压的常见角膜特征虹膜角膜角和眼底的观察以及眼压的准确测量视野的评判加之术后青光眼起病隐匿临床表现往往不典型临床上如角膜移植术后患者出现术眼胀疼头痛视力下降尤其伴有恶心呕吐时要注意发生穿透性角膜移植术后青光眼的可能检查发现有角膜上皮水肿植片隆起缝线崩脱伤口裂开前房变浅或形成不良瞳孔阻滞或术后长期出现角膜瘘及环状虹膜前粘连者特别要警惕青光眼的发生

穿透性角膜移植术后青光眼的主要诊断指标是眼压诊断标准目前还不一致目前多数学者主张符合下列条件之一即可诊断：①术后3天连续2天眼压高于26mmHg需要抗青光眼治疗(药物和手术)者;②术后第1天出现急性高眼压的临床表现眼压大于30mmHg需用手术治疗者;③术前已有青光眼病史术后病情加重眼压大于26mmHg需要其他药物或手术来控制者但是应用何种眼压计才能准确测量眼压是诊断穿透性角膜移植术后青光眼的关键临床上Goldmann压平式眼压计是测量眼压的金标准它要求中央角膜(直径至少大于3mm的范围)表面光滑弯曲度规则无散光以及泪膜正常但是穿通性角膜移植术后早期往往存在严重散光术后角膜上皮损伤及泪膜结构破坏等均影响荧光素环的观察也就限制了压平眼压计的应用非接触眼压计就更不适合眼表结构不规则的穿通性角膜移植术后眼常用的压陷式Schiötz眼压计可用于这类病例的眼压测量但对角膜曲率明显改变的角膜移植术后患眼则所测眼压是不准确的笔式Tono-pen眼压计是一种便携式电眼压计与角膜接触面积小(头部直径1.5mm)操作简单方便不需要荧光素并且使用消毒的一次性乳胶套可避免术后交叉感染在正常角膜者与Goldmann眼压计进行的比较研究结果表明两者之间有很好的一致性Tono-pen眼压计用于角膜移植术后的眼压测量结果也有较好的准确性和可重复性

穿透性角膜移植术所致青光眼应该做哪些检查?

无特殊实验室检查

1.眼压测量 是穿透性角膜移植术后青光眼的主要诊断指标

2.在植片允许的情况下可进行虹膜角膜角的观察并可了解眼底情况同时进行视野检查

3.UBM检查 由于角膜瘢痕及水肿等原因限制了房角结构的观察可以较为满意地检测手术后眼前段包括角膜虹膜前房虹膜角膜角后房睫状体及晶状体等的形态结构及其相互关系为角膜移植术后青光眼的诊断和分型提供了良好手段

穿透性角膜移植术所致青光眼应该如何治疗?

(一)治疗

穿透性角膜移植术后青光眼的治疗除了控制眼压阻止视神经视功能的损害外对维持角膜植片透明和减少其他术后并发症也极其重要因其青光眼的发生机制不同且又伴有原来眼病变的影响治疗常需要综合考虑首先要针对青光眼的发生机制进行治疗同时积极地及时地控制眼压目前治疗穿透性角膜移植术后青光眼的方法有药物和手术

1.药物治疗 首先选择抗青光眼药物治疗主要是抑制房水的生成可选用β受体阻滞药α受体激动药碳酸酐酶抑制药等滴眼液或联合2种3种药物使用拟胆碱能药可通过睫状肌收缩牵拉巩膜突和小梁网而促进房水排出对闭角型青光眼可收缩瞳孔牵拉虹膜避免前粘连以及开放房角但一般不主张应用拟胆碱能药因为有破坏血-房水屏障功能加重眼部炎症和角膜植片免疫排斥反应的危险拟肾上腺素药也能破坏血-房水屏障功能且长期使用可能导致植片内皮细胞减少以及引起单孢病毒性角膜炎复发和无晶状体眼角膜移植后黄斑囊样水肿前列腺素衍生物制剂主要通过增加葡萄膜巩膜外引流而降低眼压需要房角开放并且能见到睫状带但不适合有眼部活动性炎症的病例因为可能有促发和加重炎症的不利作用仍不能控制眼压时则联合应用全身降眼压药物如碳酸酐酶抑制药高渗脱水药等

2.手术治疗 经药物治疗失败的穿透性角膜移植术后青光眼病例应采用手术降眼压如果球结膜没有广泛瘢痕化首先应该考虑选择小梁切除术联合应用抗代谢药物(丝裂霉素C5-氟脲嘧啶)因为大多数角膜移植患眼(无晶状体眼眼外伤化脓性角膜溃疡等)的眼前段存在着广泛的组织病理改变如果球结膜瘢痕广泛严重或眼前段组织炎症明显则联合应用抗代谢药物的小梁切除术成功率也很低需要施行青光眼房水引流物植入术将房水从前房经导管引流到位于赤道部的引流盘周围来降低眼压有压力控制阀的青光眼房水引流物(又称青光眼减压阀)手术成功率高并发症少文献报道其眼压控制率为71%～86%甚至高达96%角膜植片保持透明率为71%～88%如果患眼已不适于青光眼减压阀手术则只好选择睫状体破坏性手术治疗睫状体破坏性手术有睫状体冷凝睫状体光凝等手术方法睫状体冷凝术简便易行但要达到对睫状突的有效破坏作用往往难以量化且必须穿过一些眼部组织结构(结膜巩膜睫状肌血管等)因而手术疗效的预测性较差组织损伤大并发症较多包括疼痛出血黄斑水肿炎症反应低眼压眼球萎缩和角膜移植失败等应用于穿透性角膜移植术后青光眼的睫状体光凝术主要有经巩膜的和经眼内镜的2种方式主要优点是可选择性地破坏睫状突对眼部组织的损伤减少增加了术后疗效的预测性降低了术后并发症尤其是经眼内镜的睫状体光凝术有报道随访2年的手术成功率为82%

(二)预后

及时有效地控制眼压预后良好