【关键词】 药物引起的过敏性休克;肾上腺素

过敏性休克(anaphylactic shock)是过敏性疾病中最为凶险的一种，指由特异性过敏原所引起的以急性循环衰竭为主的全身性速发型过敏反应，起病急、进展快，患者可于数分钟内死亡。由于药物过敏是过敏性休克发生的常见原因，本文对2009年初至今约1年单一药物引起过敏性休克个案报道文献进行数据整理、分析，以加强临床医师对于药物引起过敏性休克的防范及规范化救治意识。报告如下。

1 资料与方法

通过在线检索《万方期刊和学位论文》数据库2009年初-迄今，收录药物引起过敏性休克文献，以标题中含过敏性休克为检索方法，共检索到目标文献193篇，从中选择个案报道类文献，对于合并用药者及其他过敏性休克发生与用药因果关系不明及其他原因导致过敏性休克者，予以剔除。符合要求文献99篇，病例101例，分布在11种医药杂志，排序前四位为：药物不良反应杂志(10)，医药导报(8)，中国药物警戒(8)，青海医药杂志(7)。

2 结果

2.1 一般资料

101例中，男58例，女43例;年龄1～88岁，平均年龄44(33)岁，以中位数(四分位间距)表示， <14岁7例(6.93%)。

2.2 过敏史

93例(92.08%)无药物及其他过敏史，3例文中未注明，有磺胺过敏史2例，有阿司匹林过敏史1例，有普鲁卡因过敏史1例，有青霉素过敏史1例。

2.3 给药途径

95%患者为首次用药，其余5%为第2次用药时发病。90.1%通过静脉给药途径，3.96%口服给药，肛入1例(0.99%)，肌内注射1例，口腔涂药发病1例(制霉菌素)，输卵管清洗1例，胃黏膜染色1例，闻青霉素皮试液后发病1例。

2.4 药物有无皮试要求

88.1%药物说明书中无皮试要求，11.9%皮试阴性后用药时发病。

2.5 过敏药物分布，见表1。药物分类中抗生素41例(40.60 %)，中药17例(16.8%)，造影剂6例(5.90%)，化疗药5例(4.95 %)，麻醉药3例(2.97 %)，疫苗3例(2.97%)。

2.6 过敏性休克发生的时间

88例(87.13%)在用药10 min内出现症状，11例(10.89%)在10 min～0.5 h内发病，只有2例(1.98%)在用药2 h后发病。

2.7 过敏性休克的临床表现

101例患者中，3例停止用药后自行好转，94例(93.07%)经救治痊愈，3例(2.97%)死亡(涉及药物分别为头孢唑啉钠、头孢匹胺钠、安乃近)，1例醒状昏迷(荧光素钠注射液血管造影引起)。过敏性休克发生时的首发症状分别为胸闷、呼吸困难(38.61%),全身痒起疹(13.86%)，晕厥(9.90%)，头晕(8.91%)，心悸(6.93%)，寒战(4.95%)，恶心(4.95%)，发现血压低(3.96%)等，有3例(2.97%)患儿表现为抽搐，3例(2.97%)以腹痛为首发表现，另有1例出现大汗，1例在注射过程中，诉局部疼痛后出现晕厥。

2.8 过敏性休克被纠正的时间

3例抢救无效均在数分钟内死亡。47.52%在半小时内休克纠正，23.76%数分钟内休克纠正，11.88%抢救1 h左右时血压稳定，3例抢救2 d以上后血压开始稳定。

2.9 抢救用药情况

3例停止用药后症状自行缓解，未用抢救药，1例补液后好转，2例用药未记载，余95例(94.06%)均应用地塞米松，其中78例(77.23%)应用肾上腺素。肾上腺素的应用方法不一，66例注明了用药方法，分别为肌内注射1 mg 26例( 25.74 %)，静脉注射1 mg, 12例( 11.88%)，肌内注射0.5 mg, 10例( 9.90%)，皮下注射1 mg, 8例( 7.92%)，肌内注射0.3 mg, 4例( 3.96%)，皮下注射0.3 mg, 2例( 1.98%)，静脉注射0.1 mg, 2例(1.98%)， 静脉注射2 mg, 1例(0.99%)。见表1。 表1 引起过敏性休克药物例数及构成比(略)

3 讨论

3.1 药物引起过敏性休克的影响因素及防治方法

3.1.1 患者因素：一般认为患者如果合并有其它的过敏性疾病，发生药物过敏的危险性增加，但本研究中92.08%的患者无药物过敏史，美国变态反应学会的一项多中心研究表明青霉素过敏与患者是否过敏体质无相关性[1]，无过敏史患者药物过敏的问题也应引起临床重视。发病者年龄中位数44岁，<14岁仅7例(6.93%)，考虑与该年龄段发病几率增加导致用药机会增多有关。

3.1.2 药物因素：本研究数据显示抗生素和中药制剂是最容易引起过敏反应的药物，与同类报道一致[2]。一般认为阿奇霉素不容易导致过敏，但本研究中阿奇霉素引起过敏性休克5例，排在首位。阿奇霉素具有对酸稳定、血浆半衰期长、疗效确切，近年来在我国广泛应用，随着应用人数和范围扩大，出现越来越多的过敏病例，赵春丽等[3]总结了近15年国内外关于阿奇霉素致过敏性休克的报道，发现国内51例而国外没有相关报道，推测可能与国产药物制作工艺中一些酸根杂质去除不尽有关，王晓喻等[4]统计阿奇霉素引起过敏性休克发生率7%，且有较高病死率(11例患者2例死亡)，造影剂、化疗药物(如紫杉醇)及麻醉药引起的过敏性休克已不少见，临床医生应引起重视。

3.1.3 是否初次用药： 具有过敏体质(或称特应性，atopy)人群在初次接触过敏原后产生特异性IgE，后者与肥大细胞(及嗜碱细胞)表面的FcεRI受体结合造成机体致敏状态，再次与该过敏原接触时，过敏原进入体内，与IgE结合，造成后者桥联后，激活肥大细胞脱颗粒，从而引起风团、瘙痒、水肿等系列临床表现。但本研究发现95%患者为首次用药发病，考虑与非IgE介导免疫或肥大细胞直接脱颗粒等机制有关，发病前隐性接触与过敏药物有交叉抗原性药物或食物也可能是潜在原因。

3.1.4 给药途径及发病时间： 本研究还显示90.1%的过敏性休克发生是通过静脉给药途径,与同类研究相同[5]。88.1%的药物说明书中并不要求皮试，余11.9%为皮试阴性而用药后发病，进一步证明过敏性休克发生的不可预测性，鉴于87.13%患者在用药十分钟内出现症状，提示临床在用药特别是静脉给药时，应至少常规观察10 min，以便在有过敏性休克先兆出现时及时施救。

3.2 过敏性休克临床特点及早期识别

过敏性休克病情常在十分钟内病情迅速进展，急救必须分秒必争，识别早起症状及时救治非常重要，虽然有报道90%以上甚至100%严重过敏反应患者存在皮肤红痒、风团等反应，但过敏性休克发生时，患者常在皮肤症状未出现前就已出现循环衰竭[6]。本研究中38.61%患者首发症状即为胸闷、呼吸困难，仅13.86%表现为全身痒起疹，对有冠心病等基础疾病患者，应注意原发病加重与过敏性休克的鉴别，如一位64岁女性在注射疫苗后出现胸闷值班医生考虑心绞痛发作给予硝酸甘油输注，患者最终死亡，尸检体液或组织中类胰蛋白酶含量如增高[7]，支持过敏性休克诊断。还应注意儿童可能因为主诉描述不清或因症状不典型延误救治，本研究中3例儿童以抽搐为首发表现，3例以腹痛为首发表现，临床应予重视。

3.3 过敏性休克抢救原则及肾上腺素应用

肾上腺素在过敏性休克抢救中的应用已成为共识，但国外调查表明，即使急诊医师对于肾上腺素在过敏性休克急救中的重视和认识依然不足[8]。本研究表明目前国内肾上腺素的应用途径及方法不一，制定规范性的指南迫在眉睫。

推荐剂量的肾上腺素可以通过激动α、β受体，加强心肌收缩，升高血压，同时舒张支气管平滑肌，并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。过量的肾上腺素应用是引起心肌缺血、心律失常的原因。国外指南推荐肾上腺素肌肉注射0.3～0.5 mg，必要时15 min左右重复剂量[9]。

3.4 建议

(1) 医师应了解容易引起过敏及过敏性休克的药物，应用时尤为重视。 (2) 用药前详细询问药物过敏及其他过敏史。 (3)任何静脉给药均应在具备抢救措施场所进行，开始给药后医护人员观察10 min后再离开。(4)尽可能减少静脉用药，特别是中药制剂静脉注射。(5)多用单一药物，避免多种药物同时应用。(6)熟悉过敏性休克早期症状，及时诊断，果断给予肾上腺素治疗。

药物引起的过敏性休克的发生有很强的不可预测性，临床医师应熟知过敏性休克急救的规范化流程，在应用任何药物的时候均因保持警惕，以杜绝药物引起的不良伤害及死亡。

【参考文献】

1 Lieberman P. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In: Ellis, Middleton, Yunginger, et al. Allergy: principles, and practice.5th ed. Louis: MosbyYear Book, 1998.10791092.

2 刘锋. 药物致过敏性休克的324 例分析. 赣南医学院学报,2005,25:497498.

3 赵春丽,丁建军,张婕,等. 静滴阿奇霉素引起过敏性休克的国内文献分析.中国医院用药评价与分析,2008,8:942944.

4 王晓喻,杜文民,王宏敏,等.164例阿奇霉素不良反应分析.中国现代医学杂志,2005,15:15501552.

5 徐厚明,王越,孙骏,等. 44例药物过敏性休克报表分析.药物不良反应杂志,2004,6:340341.

6 Lieberman P. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In: Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, et al. Middleton’s Allergy: principles and practice.6th ed. Louis: MosbyElsevier, Inc,2003.1497522.

7 Schwartz LB. Diagnostic value of tryptase in anaphylaxis and mastocytosis.Immunol Allergy Clin North Am,2006,26:451463.

8 Campbell RL, Luke A, Weaver AL,et al. Prescriptions for selfinjectable epinephrine and followup referral in emergency department patients presenting with anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol,2008,101:631636.

9 Kemp SF,Lockey RF,Simons FE,et al. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy,2008,63:10611070.