颞下颌关节的构造和功能

颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。颞下颌关节的组成 颞下颌关节由下颌骨髁状突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成。

下颌骨髁状突略呈椭圆形，由一横嵴把髁状突顶分为前后两个斜面，前斜面覆盖着较厚的纤维软骨，是关节的功能区，很多关节病最早破坏此区。两侧髁状突的长轴略偏向后方，其延长线约成145°~160°角，这个角度可使下颌做侧方运动时不致左右脱位。颞骨关节面的凹部为关节窝，容纳髁状突。凸部为关节结节，是主要承受咀嚼压力区。关节窝比髁状突大得多，这使髁状突运动时非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动，这对咀嚼运动有重要意义。关节盘位于髁状突和关节窝之间，呈卵圆形而两面凹陷。关节盘由前向后是不均质体，并可以弯曲，这可以巧妙地调节髁状突从关节窝向前滑动所产生的变化着的关节间隙，在髁状突运动中起稳定作用。关节盘由致密的纤维软骨构成，不仅可抗压力，还能抗摩擦力，更能承受咀嚼时对关节盘的挤搓。关节囊松而薄，因而颞下颌关节是人体中唯一不受外伤即可脱位，而脱位时关节囊又不撕裂的关节。关节盘的四周与关节囊相连，把关节分为上下二个腔。下腔小而紧，关节盘与髁状突紧密连接，只允许髁状突做转动运动;上腔大而松，允许关节盘和髁状突向前做滑动运动。关节囊内衬滑膜层，分泌滑液，可减少关节活动时的摩擦，并可营养关节软骨。每侧颞下颌关节的外侧都有3条关节韧带：即颞下颌韧带、茎突下颌韧带和蝶下颌韧带。其主要功能是悬吊下颌，限制下颌运动在正常范围之内。

颞下颌关节紊乱综合征的临床表现

颞下颌关节紊乱综合征是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。根据临床特点、病变部位和病理改变，颞下颌关节紊乱综合征在临床上分为三类：咀嚼肌群功能紊乱类、关节结构紊乱类、关节器质性改变类。每一类又有若干型。

咀嚼肌群功能紊乱类：以开口度异常、开口型异常及受累肌疼痛为主要临床表现。可分为：翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛和关节盘后区损伤四类。翼外肌功能亢进的主要症状是开口末关节弹响和开口过大呈半脱位。有时弹响也可发生在开口末和闭口初期，但侧方运动和前伸运动时不出现。弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧;两侧均有弹响者，开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。患者关节区无疼痛。翼外肌痉挛主要表现是开口中度受限、开口及咀嚼时关节区深在钝痛，但不能触及，一般关节本身无压痛和自发痛。下关穴和上颌结节后上方有压痛，但不红肿。患者被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。咀嚼肌群痉挛的主要症状是严重开口受限，因此开口痛和咀嚼痛反而不明显，也无弹响和杂音。如长期得不到治疗，功能性肌痉挛可发展为挛缩，以至难以完全恢复正常。关节盘后区损伤多由于各种原因造成开口过大，致关节盘后区被损伤;也可以由损伤或E23B因素等引起。本病症状为开口受限和髁状突后方压痛，但不红肿。在急性期，患者常因疼痛不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。

关节结构紊乱类：以开口运动中不同时期的弹响为主要特征，可伴不同程度的疼痛及开口度、开口型异常。分三类亚型：可复性关节盘前移位、不可复性关节盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛。可复性关节盘前移位主要症状为开口初期关节有弹响，随关节盘前移加重，弹响可发展为开口中期及开口末期弹响。开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后又回到中线。关节区常有压痛。不可复性关节盘前移位有典型的关节弹响史，继之有间断关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧。关节区疼痛。关节囊扩张伴关节盘附着松弛表现为关节弹响和开口过大呈半脱位。由于开口过大，常伴有关节后区损伤。

关节器质性改变有三类亚型：关节盘穿孔、破裂;髁状突骨质破坏;关节盘穿孔、破裂伴髁状突骨质破坏。关节盘穿孔、破裂主要症状是下颌运动时有多声破碎音，开口型歪曲，关节区疼痛，常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤。髁状突骨质破坏的主要症状是在开口运动中有连续摩擦音，呈捻发音或揉玻璃纸音。关节盘穿孔、破裂伴髁状突骨质破坏的临床表现为关节盘穿孔、破裂的症状与髁状突骨质破坏的症状的综合表现。

颞下颌关节紊乱综合征应与哪些疾病相鉴别?

颞下颌关节紊乱综合征的临床表现主要有下颌运动异常、开口及咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛、关节弹响或杂音及头痛。它需与肿瘤、颞下颌关节炎、耳源性疾病、颈椎病、茎突过长症、癔病性牙关紧闭、破伤风牙关紧闭等疾病相鉴别。

颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭。因此，当有开口困难，特别是伴发脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：颞下颌关节肿瘤、颞下窝肿瘤、翼腭窝肿瘤、上颌窦后壁癌、腮腺恶性肿瘤、鼻咽癌。

急性化脓性颞下颌关节炎多数在邻近区有化脓性病灶，继之引起颞下颌关节疼痛、开口受限。检查可见关节区红肿、压痛明显，尤其不能上下对牙合，稍用力即可引起关节区剧痛。类风湿性颞下颌关节炎常常伴有全身游走性、多发性关节炎。左右对称，反复发作，尤以四肢小关节最常受累。

耳源性疾病有时也可引起关节区疼痛，如外耳道疔和中耳炎常引起关节区疼痛并伴开口和咀嚼痛。仔细进行耳科检查可以鉴别。

颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区及面侧部疼痛，容易误诊。但其疼痛与开口咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿态有关。患者可有手的感觉和运动异常。X片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。

茎突过长症，患者在吞咽时有咽部疼痛和感觉异常症状，开口、咀嚼时常可引起髁状突后区疼痛及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。

癔病性牙关紧闭多发于女青年，有癔病史，有独特的精神特征，一般在发病前有精神因素，然后突然发生开口困难，出现牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示常能奏效。

破伤风牙关紧闭一般都有外伤史，以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征。痉挛常从咀嚼肌开始，咀嚼肌先是少许紧张，即患者感到开口困难，继之出现强直性痉挛，牙关紧闭，同时因表情肌的紧缩而使患者面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。

颞下颌关节急性脱位后怎样用手法复位?

颞下颌关节急性脱位后，应及时复位，否则在脱位关节周围会逐渐有纤维组织增生，而难以用一般方法复位。

复位前，患者精神不宜紧张，肌肉要放松，才能使复位顺利进行。复位时，让患者端坐在口腔手术椅上(或坐在普通椅子上，但头部应紧靠墙壁)，下颌牙牙合面的位置应低于术者二臂下垂时的肘关节水平。术者立于患者右前方，二拇指缠以纱布伸入患者口内，放在双侧下颌磨牙牙合面上，并应尽可能向后，其余手指握住下颌体下缘。拇指逐渐用力压下颌骨向下，其余手指将颏部缓慢上推，当髁状突移到关节结节水平以下时，轻轻向后推动，髁状突即可滑入关节窝而复位，此时可听到清脆的弹响声。下颌复位时，咀嚼肌可出现反射性收缩，使上下牙突然闭合，故在即将复位闭颌时，术者拇指迅速滑向颊侧口腔前庭，以免被咬伤。当两侧同时复位有困难时，可先复位一侧，再复位另一侧。下颌复位后，为了使被牵拉过度受损的韧带、关节盘和各附着及关节囊得到修复，在复位后必须用颅颌绷带固定下颌2~3周，减少开颌运动，开口度不宜超过1cm。