编者按：我国高血压患者仅6.1%血压控制达标，血压控制不满意，会造成心、脑、肾等器官的持续性损害，甚至发生心肌梗死和脑卒中。美国高血压控制达标率已提升到34%，美国的成功经验有哪些，我国的问题何在?我们特请中美专家详细解读。

美国经验

不达标就不给报销

专家小传

肯尼斯·杰莫森(Kenneth A. Jamerson)，国际知名高血压临床研究顾问、美国密歇根大学医学院心血管药物学系教授。

上世纪80年代末，美国高血压控制的达标率为29%，2000年，《美国全国卫生与营养调查报告》表明，达标率提高到了34%。国际知名高血压临床研究顾问、美国密歇根大学医学院心血管药物学系肯尼斯·杰莫森教授解释了美国是如何提升达标率的。

制订并普及指南。各项关于高血压的预防、控制工作，都是由美国高血压联盟来管理的。他们首先制订一个统一的目标和防治指南，然后采取各种方法来提高各级医生对指南的认识，希望医生在给患者看病时遵照指南规范用药，提高治疗效果。

协会帮助推动。美国民众对于高血压的知晓率远远高于中国，他们对健康知识的了解、对健康的认识已达到相当高的水平。早在上世纪七八十年代，包括高血压协会在内的众多社会团体做了广泛的工作，使得“每个人都要为自己的健康负责”的理念深入人心。

美国加州大学洛杉矶分校心血管研究中心的解意博士补充说，众多协会在对高血压的宣传和控制中发挥了重要作用，例如美国心脏协会，他们每年都会在不同城市、以不同的形式举办行走运动，号召民众运动起来。

与经济挂钩。在中国，血压控制的好坏似乎只是患者一个人的事情。不过，在美国，如果患者对血压的控制没有达到医生设定的标准，保险公司就不给报销医药费。这样一来，不仅患者自己要负担一部分花销，诊所也不能拿到全部费用，所以，患者和医生都会很努力地控制血压。“这叫按绩效付酬”，曾在美国研究社区医学，对美国的医疗体制颇有了解的上海华山医院林建华教授进一步解释说，“美国将医疗保险与不少慢性病的控制情况联系起来，让医生、患者双方为了报销不得不多花心思。”

解意补充说，美国的保险公司很鼓励投保人关注健康，因为投保人健康就是给保险公司省钱。他们通常都会安排投保人每年做一次详细的全身检查，如果全部检查都没有问题，投保人就会得到一笔现金奖励，如100美金左右。虽然数额不太多，但体现了保险公司的一种关怀。此外，解意博士还提到：

1.美国人从一出生就有自己的私人医生，随诊做得很好——医生会根据患者的具体病情安排好复诊的时间;在约定时间之前，医生还会及时打电话提醒患者回来复查。按时就诊、及时调整用药，这对于长期血压维持平稳非常重要。而中国的患者通常是等到出现不适才去医院看病，往往为时已晚。

2.超市里每个食品的标签上都明确标注了热量、含盐量等，食用者可以精确计算自己每天从食物中摄入的热量和盐量，做到健康饮食。

3.美国人自身也很重视疾病，即使保险公司不安排，他们也会自己花钱定期去做全身检查。

所以，美国血压控制达标率的提高并不是简单、短期的工作，而是政府、各类协会、保险公司、医生、患者自身等多方共同努力的结果。

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中国问题

三高三低

专家小传

戚文航，卫生部心血管病防治研究领导小组成员、中华医学会心血管病学分会前副主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任。

2004年一项调查资料显示，我国约有1.6亿高血压患者，几乎每5个成人中就有一个患有高血压。“没有哪种疾病的患者人群这么庞大。然而，这并不意味着大家对此很重视。”中华医学会心血管病学分会前副主任委员、上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科主任戚文航教授告诉记者，中国高血压防治有“三高三低”的特点——患病率高、增长趋势高、危害性高，但知晓率低——仅30.2%患者知道自己患有高血压，依然有1亿多人对这个“无声的杀手”毫不知情;治疗率低——仅24.7%的高血压患者在接受治疗;而达标率则更低——仅6.1%的患者血压控制达标。

戚文航说，相对来说，高血压本身并不可怕，可怕的是它容易引发各类心脑血管事件，对心、脑、肾等靶器官造成损害，因此，把高血压比作“不定时炸弹”毫不夸张。2005年《中国高血压防治指南》和2007年《欧洲高血压学会/欧洲心脏学会高血压防治指南》指出，降压达标是减少心脑血管事件的关键。

研究数据表明，收缩压每下降10—15毫米汞柱，脑卒中的风险便会下降50%—60%;舒张压每升高5毫米汞柱，脑卒中的风险则会增加46%。哪怕是微小的血压降低也能带来明显的预防效果：收缩压每下降2毫米汞柱，缺血性心脏病死亡率下降7%，卒中死亡率下降10%。与降低血压带来的保护作用相比，其他措施所起的作用很小，仅占5%—10%。然而，我国高血压患者血压控制达标率仅为6.1%。

为何我国的达标率这么低呢?戚文航认为有以下三大原因：

医保覆盖及投入不足。我国目前医疗资源投入依然不够，医保覆盖、社区医疗等都还不能满足人们的需求，这种情况在农村地区表现得尤为明显。不少高血压患者没有能力规律就医，常拖到已出现各种并发症了才去看病，达标更是无从谈起。

医生没把好关。尽管我国2005年出台的《中国高血压防治指南》已经明确了血压控制达标对高血压患者的重要性，一些基层医生对此还一无所知。有些医生对血压控制达标率的重要性认识不够，仅满足于用药后血压降低几毫米汞柱的一点小成绩，对于是否达标，是否会对靶器官造成危害没有概念。“如果医生有足够的达标意识，中国的达标率就不会只有6.1%。”戚文航说。

患者自身不重视。“无所谓”，依然是不少中国高血压患者对待疾病的态度。这是由于，虽然已经患病但目前没有明显症状，生活尚且正常，很多人知道自己患有高血压也不放在心上;害怕药物副作用，拒绝吃药;中青年患者忙于事业，无心顾及疾病;血压有所降低便擅自停药等原因，都在很大程度上导致血压达标率高不起来。

专家呼吁

联合用药

“高血压有三大问题，一是很危险，高血压是引起心脑血管疾病的第一位危险因素;二是患病率很高，我国18岁以上人群的患病率是18.8%;三是达标率很低，中国100个病人只有6个降压达到了标准。大部分患者是在吃药，每个礼拜都在看医生，医生也给病人开了药，但是94%左右的病人都没有达标。”戚文航教授忧心地说。

面对这三大问题怎么办?戚文航说，要增加医疗的投入;普及民众的医学知识;扩大医保的覆盖、社区医疗等。还有很重要的一点，就是医学界要找到好的方法来治疗病人。经过多年研究，现在找到了一个比较妥善的解决办法，那就是要“联合治疗”——不能单用一个药物，要两种，甚至三种不同的降压药一起用，来提高达标率。

目前国内医生的习惯做法是，给病人用了一个药以后血压没有达标，就把剂量增加。戚文航指出，这种做法是不对的，第一，剂量增加一倍，血压降幅并没有增加一倍，可能只是几毫米，还是不能达标。第二，增加剂量，药物费用也增加一倍。第三，剂量增加一倍，副反应也增加一倍。所以这不是好办法，比较好的途径应该是两种药联合。

很多人认为联合用药就是先用一个药，用了不行，再看看。一个月、两个月，血压还没有下来，再加一个药。这种“联合”是“加用”——先用一个，再加一个。目前建议，一开始治疗，也就是起始治疗时就用两个。

戚文航介绍说，联合用药的好处有两个，一是可以大大提高达标率，引起高血压的机理很复杂，并不是简单的一条，假如单用一个药，只能针对当中某一个机理进行纠正，即使增加剂量也只是在这个机理上面。而联合用药就不一样，两种作用机理不同的药物还会有协同作用，1+1就不等于2，可能等于2.5、等于3。二是副反应降低，联合以后，每一个药的剂量都用得少了，副反应明显降低。

戚文航进一步解释说，以下情况尤其需要从一开始就联合用药：一是血压比较高的，即收缩压超过160毫米汞柱，舒张压超过100毫米汞柱。

二是根据高血压危险性的分层，高危和极高危的病人。

三是降压的靶目标比较低的病人。一般人群的降压目标是140/90毫米汞柱，但是某些人还要更低一点，如有肾脏病的病人、心肌梗死以后的病人、脑卒中以后的病人，应该降到130/80毫米汞柱以下。

最佳的联合是以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，如洛汀新)为基础，然后加其他药。为什么要以ACEI作为联合用药的基础呢?戚文航说，因为已经证明，这类药可以带来最大的心血管保护，降低心血管事件发生。

近期，一项全球性大规模的“对高血压患者进行联合治疗以减少心血管事件”的研究显示，对于高危的高血压患者，联合用药可以更好地控制血压。

该研究的主要负责人，肯尼斯·杰莫森教授对此作了详细解释。此研究共包括11500名高血压患者，分别来自美国和北欧，研究发现：以ACEI为基础，联合钙拮抗剂，可使降压达标率提升至75.4%，并大大降低心脑血管不良事件发生率。而且，联合用药的安全性也很好，低血压的发生率只有1%。