实质性干眼症一一角膜、结膜干燥症是眼科临床疑难病之一。由于广泛的结膜瘢痕致泪腺排泄导管闭塞，副泪腺破坏，结膜囊无泪液，继而角膜、结膜干燥，角膜混浊，视力障碍，重者可导致矢明。至今尚无公认的有效治疗方法。50年代曾开展腮腺管移植术治疗，因疗效不确切未广泛推广。杨元球(1987)报告泪腺插管治疗实质性眼干燥症69例125眼，良效85眼，占68%;好转34眼，占27.7%;无效6眼，占4.8%;总有效率95.2%。著者于1989年用泪腺造痪术治愈l例双眼重度干燥性角膜溃疡患者。下面分别介绍，仅供参考。

一、泪腺插管术

适应症：实质性眼干燥症。

泪腺插管的制作：取外径3.0mm的医用硅胶管一根，自一端沿中线剖开30mm长，平分为两瓣。.其中一瓣打结，结距分叉处3.0mm。术前一小时浸泡于2%碘酊中，临用前脱碘，用生理盐水充分洗涤后备用。

麻醉：0.5%地卡因溶液点眼表麻。2%利多卡因或2%普鲁卡因于泪腺窝周围及上脸部备注射2.5m1，局部浸润麻醉。

手术方法：

1、切口：自外眦部外侧l 5mm处，平行于脸上缘向内眦切开皮肤8—10mm。

2、暴露泪腺：钝性分离皮下组织及眼轮匝肌，纵形切开眶隔，继续分离达泪腺窝，暴露眶部泪腺，然后沿眶缘向外毗方向分离暴露脸部泪腺。

3、结膜囊切口：用剪子自切口底部向外眦方向，至弯窿部，穿透弯窿部结膜，使结膜囊与泪腺窝相通。

4、置入硅胶管：将硅胶管被剖开的一端，有打结的一·瓣放在泪腺窝内，即眶部泪腺处，无结的一瓣置于脸部泪腺处，未剖的另一端自切口底部透过泪腺，穿出弯窿部结膜切口，游离于结膜囊内。用l号丝线缝合固定硅胶管，穿出皮肤外结扎。

5、间断缝合皮肤切口，剪去结膜囊内过长的硅胶管，包扎切口部，暴露术眼。

术后处理：1、隔日换药1次，术后5天拆除皮肤缝线。

2、每日清洗结膜囊1次，抗菌素眼药水点眼1日3次。

3、全身应用抗菌素及激素5—7天。

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二、腮腺管移植术

适应症：实质性眼干燥症，腮腺、舌下腺正常者。尤其欲双侧手术者，舌下腺功能必须正常，以免术后口腔粘膜干燥。

术前检查：术前探查腮腺管功能并测量其长度，测量腮腺管至结膜囊下弯窿部的距离。.必要时进行腮腺碘油造影。

麻醉：0.5%地卡因点眼表麻，2%利多卡因加0.1%肾上腺素溶液腮腺管周围粘膜浸润麻醉。面颊部沿咬肌前缘扇形浸润麻醉面部。

手术方法：1、皮肤切口：首先将探针从口腔内插入腮腺管，在探针引导下与腮腺管垂直沿腮腺前缘切开皮肤20mm。注意切开皮肤时不要太深，以免损伤面神经和面部血管。

2、口腔粘膜切口：在测量腮腺管长度的基础上，确定口腔粘膜切口，以腮腺管转位后腮腺管口能达结膜囊下弯窿部的长度合适，在腮腺管开口周围5.0mm作环形切开。如果腮腺管长度不够，则在距腮腺管开口稍远的部位做椭圆形切开，用口腔粘膜成形延长腮腺管(图l 2—6)。

3、游离腮腺管：从皮肤切口和口腔粘膜切口双相分离腮腺管，分离时用纱布条将腮腺管提起，以防在分离时刺破腮腺管和损伤面神经分支，腮腺管(图12—7)除相腮腺连接外呈游离状。

4、腮腺管转位移植：用剪刀自皮肤切口向同侧眼下穹窿部皮下潜行分离，达下弯窿部时穿透宫窿部结膜，将腮腺管通：道皮下隧道至下官窿结膜切口拉出，结膜和腮腺管口外的粘膜瓣吻合，腮腺管内置放硅胶引流管。

5、皮肤切口和腮腺粘膜切口结节缝合，包扎皮肤切口及术眼。

术后处理：全身应用抗菌素5—7天预防感染。术后第2天换药。术后5天拆皮肤缝合线。术后1周拔引流管。

术后并发症：1、就餐时“流泪”过多。2、唾液引流不畅，有时继发腮腺炎。

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三、隐静脉移植行腮腺管结膜成形术

干眼症是致盲原因之一，绘患者带来难以忍受之苦，人工泪液及泪液药膜只能减轻症状，不能完全治愈。腮腺管直接移植于结膜囊，常常因过量的唾液分泌令患者不适。S011用隐静脉移植作腮腺管结膜成形术，治疗一例，随访6个月p无并发症。简介如下：

手术方法：在口腔内患侧上第二大臼齿相对处，找到腮腺管开口，放入腮腺管探针，剥离暴露腮腺管达嚼肌前缘附近的弯曲部。剥离时避免损伤面神经的分枝和血管。在结膜囊下弯窿外侧1/3处作一切口，用stevens剪刀从上颌骨前向腮腺管作一隧道。

在下肢踩关节亡方，取隐静脉90一l00mm长的一段，套在备好的硅胶管上。套有硅胶管的静脉段(复合体)通过隧道，静脉段的近心端在结膜囊，远心端在腮腺管。这种移植唾液不会返流。在适当位置把静脉段相腮腺管吻合，硅胶管通过静脉段推进入腮腺管内。静脉移植段的结膜端缝子下弯窿结膜切口。结膜囊内硅胶管经穿远的下脸固定在下脸皮肤上。口族粘膜切口结节缝合。

术后处理：木后14天拔出硅胶管。

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四、泪腺造瘘术

适应症：由于结膜大量瘢痕形成，泪腺管闭塞而引起严重结膜、角膜干燥。

麻醉：结膜囊表麻，上穹窿部结膜及泪腺周围浸润麻醉。

手术方法：1、暴露脸部泪腺：眼脸缝线开险，上脸脸板上绦外1/3处缝干穿透险板的牵引线，充分暴露上宫窿部，可见结膜下隆起的险部泪腺。沿用腺的下缘水平切开结膜，分别向切口上下剥离结膜。翻转缝合结膜切口上下创缘，泪腺腺体裸露在结膜切口内。

2、造瘘：用粗弯形三角针，4号白丝线，从脸部泪腺的外侧进针，经峡部后由脸部泪腺的内侧穿出。这时可见泪液沿丝线纤维流出。丝线两端打外科结，剪断多余的丝线，结膜囊涂抗菌素眼膏，包扎术眼。

术后处理：每日换药，冲洗结膜囊，全身应用抗菌药预防逆行感染。

笔者用该术式治疗l例双眼结膜角膜干燥症合并干：燥性角膜溃疡患者。术前双眼角膜中央有溃疡形成，视力光感，患者双眼及头部剧烈疼痛，经常用头撞墙，痛不欲生，要求将眼球摘除，曾经保守治疗无效。U89年11月6日局麻下行泪腺造瘘术。术后第二天疼痛明显减轻，饮食与睡眠恢复正常，以后逐日好转，角膜溃疡愈合，双眼视力分别恢复到0.6和0.2，结角膜干燥症治愈，至今未复发。

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五、泪小点封闭术

适应症：1、眼干燥症

2、内眼手术前为预防感染，行泪小点暂时性封闭术。

手术方法：泪小点表麻和浸润麻醉后，暴露上下泪小点，用球状电极针电灼封闭泪小点。无电烧灼器可用大头针或钭视钩在酒精灯上烧热后，烧灼泪小点。封闭泪小点时，注意勿伤泪小点周围的肌肉和皮肤，尤其是以预防感染为目的的暂时性泪小点封闭。