【关键词】 肛瘘;手术方式;治疗结果

我院肛肠科1995～2004年曾选用多种术式治疗肛瘘病人372例，现对肛瘘术式的选择和比较分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组用不同术式治疗肛瘘病人共372例，其中男289例，女83例。按全国中西医结合防治肛肠疾病制订的肛瘘统一分类标准［1］ :高位肛瘘12例，其中单纯肛瘘8例，复杂肛瘘4例;低位瘘304例，其中单纯肛瘘284例，复杂肛瘘20例;肛瘘合并肛旁脓肿56例。

1.2 手术方法 在2000年以前，手术方式多采用肛瘘切除术，肛瘘切开搔刮术，2000年后另加肛瘘挂线术。不同手术方法见表1。

表1 肛瘘的各种手术方式（略）

注: * 此43例中有34例做了全部或部分一期缝合

1.3 结果 本组病例中，1次手术后痊愈出院356例，创面平均愈合时间见表2。住院期间复发6例，均经第2次或第3次手术治愈，复发病例中有2例经病理检查证实为结核性肛瘘。

表2 1次手术创面平均愈合时间

2 讨论

2.1 肛瘘切开术与肛瘘切除术的比较 此2种手术均为常用的肛瘘手术方式。我们认为肛瘘切开术有以下优点:（1）瘘管完全切开后，创面开放，引流通畅。（2）可经切开处彻底清除瘘管内的肉芽和假性上皮，存留的纤维组织正是创面二期愈合的基础。（3）手术切除组织少，不遗留较大的缺损创面，创伤 较小，出血较小。（4）切断的肛门括约肌两断端回缩不多，形成肛门失禁的机会较切除者为少。（5）创口愈合快，病人痛苦小。而肛瘘切除术，虽可去除全部瘘管及其周围疤痕组织，有上述1、2的优点，但明显存在着与3、4、5优点相反的缺点。平均愈合时间也是几种手术中较长的，为缩短住院时间，在行肛瘘切除术时，将创口全部或大部一期缝合，共34例，全部缝合6例中，5例得到一期愈合，大部缝合28例中26例得到一期愈合。高位复杂瘘，切除可能引起括约肌的损伤，而致术后肛门功能失禁，应以行肛瘘切开术或挂线术为宜。

2.2 切开、切除与挂线的比较 肛瘘挂线术通过内外两口挂线结扎组织所产生的慢性切割作用，将肛瘘逐渐切开，切开和愈合同时进行，可避免所切开的肛管直肠环括约肌两断端过分回缩，从而不易造成术后肛门失禁。但其缺点有:（1）疼痛较剧。（2）往往需要2次紧线。（3）存在肛门挂线异物感。（4）肛门分泌物多，不易排净。（5）创面愈合需较长时间。所以对于一般低位单纯瘘，可选择瘘管切开或切除术，对于通过肛管直肠环括约肌深层的高位瘘或较广泛的复杂瘘（瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，内口或外口常有数个，并有支管互相沟通），以挂线或内侧挂线，外侧切开为宜。

2.3 对肛瘘合并肛旁脓肿的处理 肛旁脓肿可一次切开同时处理瘘管;在脓肿切开后，常可在脓腔顶部近直肠处找到肛瘘内口，挤压脓肿多可见到相应肛窦处溢脓，进行切开或挂线较易于完成。

2.4 肛瘘手术失败原因分析 本组病例术后复发16例，分析其原因有以下几方面:（1）术前瘘管情况判断不清。（2）正确判断内口是手术成败的关键，术前通过瘘道触诊，肛门指诊，肛门镜检查，腔内B超，术中观察肛瘘部的疤痕，溢脓以及瘘管内注入美蓝等多种方法，正确地找到内口。（3）对复杂瘘，特别是高位复杂瘘，术中未彻底切开或切除瘘管前，不应轻易终止手术，本组1例病人两次手术均因操作困难而终止手术，未做瘘管彻底切除而第3次手术。（4）瘘管反复复发，不愈合者要注意特异性感染瘘管。较多见的为结核性瘘管。这种瘘管外口常有多个，有较大的边缘潜行的溃疡，分泌物多且稀薄，周围炎性硬结常不明显，病程较长，病人常有结核病史，本组发现2例经病理证实为结核性瘘管，经抗结核治疗后再次手术治愈。