1 肛瘘病因

肛腺感染是肛瘘形成的原因 。Chiari(1878) 第一个提出肌间腺体与肛瘘的关系。Johnson(1914)第一个详细描述肛腺的解剖。LockhartMummery提出肛腺感染是肠道细菌引起肛周脓肿的原因。Parks认为极大多数肛瘘是感染的肛门腺引起的。Morgan提出感染是从肛管沿纵肌纤维扩散到肛管直肠周围形成脓肿和肛瘘。Hiller认为细菌穿透黏膜下层沿血管周围间隙扩散到血供差的肛管直肠周围脂肪组织形成脓肿和肛瘘。Kratzer and Dockerty认为肛管50%有腺管，其中33%穿透内括约肌，而分泌黏液的细胞占腺管10%，他们认为多数腺管的开口位于肛管的后侧（可能是肛瘘内口位于肛管后侧的原因）。Parks也认为肛腺并不是沿肛管平均分布的。而且大多数学者认为肛腺开口于肛隐窝，偶有腺管开口于齿线稍高水平。Goligher认为隐窝腺感染可导致部分脓肿和肛瘘，但不能解释大多数肛瘘的原因。Shafik认为肛管肌间腺体是胚胎发育过程中遗留的上皮碎屑，而不是真正的腺体。但近年来的尸检组织学检查在肛膜下未发现有上皮碎屑的证据，所以这一观点受到质疑。后来Shafik提出肛周脓肿和肛瘘是中央间隙感染引起的，感染沿纵肌的中央腱间隙扩散到肛管直肠周围间隙。总之，肛腺与肛瘘的关系问题还远没有解决[1]。

2 肛瘘的分类

1900年 Goodsall 和 Miles提出：(1)全瘘(2)外盲瘘（3）内盲瘘。后来又进一步分成皮下，肌肉下及黏膜下瘘。

Milligan 和Morgan根据瘘管与肛肠环的关系分类：（1）低位肛瘘（主管在肛肠环下方）（2）高位肛瘘（主管在肛肠环上方）。

Goligher进一步将高位肛瘘分类： （1）坐骨直肠型（主管在坐骨直肠窝顶部内）（2）骨盆直肠型（主管穿过提肛肌达提肛肌上方）。

Steltzner将肛瘘分成3类：（1）括约肌间瘘、（2）括约肌外方瘘、（3）经括约肌瘘。

1976年Parks根据主管与括约肌的关系将肛瘘分成4类：（1）括约肌间瘘：①伴高位盲瘘②伴高位瘘道开口于直肠③没有会阴开口④伴骨盆扩散或伴骨盆疾病。（2）经括约肌瘘（高位或低位）：①单纯性②伴高位盲瘘。（3）括约肌上方瘘：从肌间向上绕过耻骨直肠肌上方穿过提肛肌达皮肤。（4）括约肌外方瘘。

Thompson根据与耻骨直肠肌的关系把肛瘘分成单纯性和复杂性：（1）单纯性肛瘘（主管在耻骨肠肌下方）（2）复杂性肛瘘（主管位于耻骨直肠肌上方）

Eisenhammer将急性隐窝腺瘘管性脓肿分成3类型：（1）低位肌间脓肿，（2）高位肌间脓肿，（3）肌间—经括约肌脓肿。他强调括约肌上方和括约肌外方瘘是医源性的，而不是隐窝腺感染引起的[1]。

目前被广泛采用的肛瘘分类就是Parks 分类系统，下面的讨论都是以Parks分类为基础。

3 肛瘘的评价

Goodsalls规则（1887）：（1）外口位于肛门中轴横线之后内口位于后正中。（2）外口位于横线之前，内口位于相对应的齿线部。（3）61%～69%内口位于肛管后侧齿线部。

内口定位：（1）可触及硬结或凹陷入（2）齿线部流脓（接压时）（3）探针织（4）美兰注射（5）瘘道造影（6）直肠腔内超声（7）核磁共振（MRI）

4 急性肛周脓肿的处理

1954年提出瘘管性脓肿的概念，认为脓肿和肛瘘是同一疾病的不同过程。切除感染的隐窝及导管加上引流能永久治愈肛周脓肿，使单纯切开引流术后高复发率48%～62%降至0%～3.6%[1]。1991年Fucin主张一期手术治疗脓肿，肛瘘复发率2%。肛门失禁发生率4%。主张作一期手术的支持者认为在脓肿引流时已合并肛瘘的存在（18%～95%）[1]，但内口和瘘管的定位在急性炎症期很困难，如盲目这样做会造成假道和假内口。一项前瞻性随机研究比较了单纯切开引流和一期瘘管切开术的复发率，两者没有显著差异，但后者肛门失禁的发生率高，住院时间长，延期愈合。超过50%的病人第一次患肛周脓肿通过单纯切开引流能治愈，不是所有的病人需要切断部分括约肌（可能导致失禁）[1]。Scoma[2]报道肛周脓肿单纯切开引流后再发脓肿或形成瘘管的发生率为66%，Hamalainen [1]报道有37%的病人会形成瘘管。主张行脓肿单纯切开引流，多数病人待肛瘘明确后，再行瘘管切开，比较安全，避免了不必要的一期瘘管切开导致的肛门失禁。

5 复杂性肛周瘘管性脓肿的处理

包括提肛肌上方脓肿和提肛肌下方的马蹄型脓肿。提肛肌上方脓肿占2%～22%[1]，经直肠或经皮切开引流。(1)肛周脓肿切开时发现的提肛肌上方脓肿或瘘道应予搔刮，不宜切开以防失禁，在愈合过程中通过挂线引流和指检保持创口引流通肠，(2)高位肌间脓肿或肌间脓肿扩散至提肛肌上方，宜经直肠腔内引流。(3)经括约肌肛瘘伴提肛肌上方扩散，应经皮切开引流。

提肛肌下方或坐骨直肠窝马蹄型脓肿占肛周脓肿的9%～38%[1]，后马蹄型脓肿感染自后正中扩散至肛后深间隙，再向左侧或右侧坐骨直肠窝蔓延。在肛门后正中线切开，分开外括约肌浅部进入肛后深间隙。保留外括约肌浅部可减少肛门畸形和肛门失禁。前马蹄型脓肿通过联合纵肌纤维蔓延至肛前深间隙，然后再向两侧蔓延至坐骨直肠窝。在女性肛前深间隙感染可向上蔓延至直肠阴道膈，因而会形成直肠阴道瘘。

治疗可以作单纯切开引流或一期瘘管切开。如切开会引起肛门失禁，可采用挂线，支管（腔）作对口切开、完全切开、置管引流或挂线引流。过多切开是不必要的，这样做会延期愈合，住院时间长，并导致肛门畸形和肛门失禁。皮肤尽可能保留，完全切除管壁或腔壁是不必要的，即使是复杂性马蹄型肛瘘，作多个放射状切口可达到充分引流的目的，同时保护了肛门的结构和功能。

6 慢性肛瘘的处理

约85%～95%的肛瘘容易治疗，如浅部的，括约肌间的和低位经括约肌瘘能通过肛瘘切开术（laying open/fistulotomy）或肛瘘切除术（excision/fistulectomy）很快治愈。约5%～15%的肛瘘比较难治。复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是指治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。当瘘管穿越外括约肌的30%～50%以上（高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方），女性前侧瘘管，多个瘘管，复发性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或Crohns病肛瘘都可称为复杂性肛瘘[3]。

6.1 挂线在难治性肛瘘治疗中的应用

Allingham[1]1875年第一个报道应用弹性结扎法治疗肛瘘的方法。其作用：（1）、松驰时起引流，促进纤维化及瘘道标志作用力，（2）、紧线时缓慢切割作用。

一期切割挂线法：1927年Buie[4]报道应用丝线作切割挂线治疗高位肛瘘，但组织损伤大。57年后Mayo Clinic的Culp医生[4]应用弹性挂线材料治疗20例复杂性肛瘘取得较好的疗效，在肛门自制功能方面，1例发生黏液泄漏，2例有间断性稀便失禁，但不影响工作和社会活动。Minnesota大学医院Williams报道[5]应用挂线切割法治疗13例高位肛瘘，随访24个月无复发，但其中7例有轻度肛门失禁。Misra和Kapur报道[4]应用多股不锈钢丝在门诊作切割挂线术治疗56例低位肛瘘和高位马蹄型肛瘘，平均随访22个月，无肛门失禁发生。Isbister报道[7]挂线切割法治疗经括约肌肛瘘47例，平均随访1.1年，1例复发，肛门失禁30%。Ustynoski报道[9]挂线切割对口引流法治疗马蹄型瘘管性脓肿，复发率18.1%。尽管一期切割挂线法治愈了肛瘘，但有50%～62%的病人存在肛门失禁的问题，虽然属于轻度的肛门失禁，但不会随着时间而改善，而疤痕形成后引起的肛门畸形是造成肛门失禁的重要因素。

二期挂线切割法(Hanley手术)：Hanley[1]应用挂线治疗肛周前后侧的深部瘘管性脓肿。Hanley报道应用橡胶带挂线治疗35例女性瘘管性脓肿，在急性脓肿期先作挂线引流，术中不紧线，起初，挂线起引流作用，以防止假愈合，3周后待创口愈合，炎症消退，再紧线切割，隔2～4周紧线一次，当慢性肛瘘病人瘘管切开创口愈合后方可紧线，括约肌完全切开需6～8周，Hanley认为用这种方法治疗没有任何不适，能减少肛门畸形和肛门失禁的发生。

二期挂线瘘管切开术：挂线促进纤维化，以防止括约肌切开口后断端分离，Kuypers[1]应用二期挂线瘘管切开术治疗10例括约肌外瘘，没有复发，1例失禁。第一步，将低位瘘管切开后，外括约肌深部或耻骨直肠肌上方的瘘管予松弛挂线（尼龙线），3个月后，待创口愈合，再切断挂线部分瘘管。Ramanujam[1]等基于同样的原理应用二期瘘管切开术治疗括约肌上方瘘45例。第一步，先切断括约肌的近侧半（头侧），括约肌的远侧半作松弛挂线，7～8周后，待创口愈合和纤维化形成，再将远端括约肌切断，只有1例复发（2%），无粪便失禁。

松弛挂线引流法：1976年Parks 和Stitz[1]首先介绍该方法。后来1990年Kennedy[1]作了一些改进，即行内括约肌切开（切除原发感染灶），切开外括约肌以外的瘘管，不切断外括约肌，予松弛挂线作引流。文献报道短期成功率44%～86%[6]。Thomson and Ross[4]介绍应用挂线作引流完全保留外括约肌方法治疗高位经括约肌肛瘘，先切开内括约肌，开放和引流肌间隙，原发瘘管用10号尼龙线作挂线引流，6周后待创口愈合拆除挂线，治愈率15/34（44%）。`Kennedy和Zegarra[5]报道应用该方法治疗经括约肌和括约肌上方瘘32例，治愈率78%（25/32），1例偶有稀便<