【关键词】 耳鸣

医学影像学的发展， 尤其是CT和MRI等现代影像技术为耳鸣的诊断提供了新的手段和方法， 弥补了传统影像学在耳鸣诊断上的局限性，成为耳鸣不可或缺的检查项目之一，且应用范围仍在不断延伸。耳鸣的现代影像学检查除了可直接显示病变的部位、 大小和性质外， 还可利用代谢、示踪等功能性方法间接提示神经系统的病变。耳鸣的影像学检查方法较多，在耳鸣的检查上也各有特点， 相互之间又可互相弥补和印证。目前已有不少有关影像学用于耳鸣诊断的报道，如Weissman等［1］指出耳鸣患者的影像学检查， 大多数肿瘤和血管畸形可经CT查出， 颈动脉夹层分离、 颈内动脉-后交通动脉动脉瘤、 动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、耳硬化症、 Paget病、多发性硬化和Chiari I畸形等疾病引起的耳鸣都可进行CT、 MRI和血管造影等影像学检查。又如1990年Remley等[2] 在回顾性分析了107例搏动性耳鸣或有后鼓室血管性肿物患者的CT、 MR以及血管造影后发现， 23例（21％）有血管变异， 27例（25％）有后天性血管损害， 33例（31％）有颞骨肿瘤， 21例（20％）则为未见病变。 可见由颞骨、 颅底和颅内等部位的肿瘤、 血管、炎症和外伤等原因引起的耳鸣，均可用影像学的方法进行检查和帮助诊断。本文就耳鸣的现代影像学检查和诊断的现状及进展作以下介绍。

1计算机断层扫描（computed tomography, CT）

CT是将电子计算机和X线相结合的影像诊断现代技术，分为平扫（plain CT scan）、 造影增强扫描（contrast enhancement, CE）和造影扫描。CT具有比普通X线照片高10～20倍的分辨率，并以图像或数字的形式表示，如再引入造影剂以增强对比度，则可使分辨率更为提高； 如采用螺旋CT扫描还可以获得比较精细和清晰的血管重建图像， 且可三维实时显示。

目前CT已基本成为耳鸣的常规检查，对于诊断或排除有可能引起耳鸣的各种病因， 如中耳炎、 迷路炎、 听神经瘤、 鼓室血管瘤、 颈静脉球体瘤、 内耳畸形、梅尼埃病等有很高或一定的价值。CT的影像学发现， 梅尼埃病患者前庭水管不显影或狭窄是其特征性改变， 狭窄的前庭水管常伴内淋巴管及内淋巴囊发育不良， 这不仅致内淋巴流通受阻，而且吸收也下降， 因而易致内淋巴积水。对于一些少见病变引起的耳鸣也有意义，如Wang等［3］报道的内听道脂肪瘤， Kale等［4］报道的鼓室盖缺损、 自发性脑膨出， Piotin等［5］报道的表皮样囊肿等。

2磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）

MRI的基本原理是磁共振（magnetic resonance, MR）现象。含单数质子的原子核， 如人体内广泛存在的氢原子核， 其质子有自旋运动， 带正电， 产生磁矩， 有如一个小磁体。小磁体自旋轴的排列无一定规律，但如在均匀的强磁场中，则小磁体的自旋轴将按磁场磁力线的方向重新排列。在这种状态下， 用特定频率的射频脉冲（radio frequency， RF）进行激发，作为小磁体的氢原子核吸收一定量的能而共振，即磁共振。T1和T2值是MRI的两个重要参数， 将获得各种组织中每个体素的T1值（或T2值）进行空间编码， 用转换器将每个T值转为模拟灰度，即获得重建图像。MRI不仅可获得横断面图像， 还可获得矢状面或（和）冠状面图像。

MRI也可行造影增强，即从静脉注入能使质子弛豫时间缩短的顺磁性物质作为造影剂。中枢神经系统作MRI造影增强时， 症灶是否增强及增强的程度与病灶的血供和血脑屏障的完整性密切相关。此外， MRI的其它技术如三维成像， “流空”效应， 电视、 电影磁共振成像等均有助于耳鸣的定位、 定性和病因诊断。

Schick等［6］对354名（年龄8 ～ 86岁， 平均49岁）有前庭功能障碍的突发性听力损失、耳鸣和眩晕患者做了内耳、内听道、 小脑桥脑角的头颅薄层对照增强MRI，并对结果进行了回顾性分析， 发现有122例（34.5％） MRI显示有异常，其中4例（1.1%）有耳蜗或迷路的病变， 23例（6.5%）内听道或小脑桥脑角有异常发现， 12例（3.4%）在脑干的中枢前庭区域有病变， 78例（22%）有脑部的微血管改变， 3例脑部有局域性高强度信号病灶（其中2例为多发性硬化， 1例为结节病）， 1例有颞骨转移性病变， 其他病变还有腮腺或岩骨尖肿瘤，但与前庭症状无关。作者认为对照增强MRI可用以评价有前庭功能障碍的耳鸣患者的病理改变。Montague等[7] 回顾性分析了144例前庭神经鞘瘤患者的MRI， 发现有3例患有迷路内神经鞘瘤，而这些患者都伴有单侧听力损失、 耳鸣及眩晕。作者指出， 迷路内神经鞘瘤是一种少见的良性肿瘤，常规MRI能够识别充满内耳的神经鞘瘤，但难以识别微小的迷路内神经鞘瘤，而MRI增强技术则有利于肿瘤的发现。

MRI的另一新技术是磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。血管中流动的血液会出现流空现象， 它的MR信号强度取决于流速，流动快的血液常呈低信号。 因此， 在流动的血液与相邻组织间可有显著的对比，从而提供了应用MRA的可能性。MRA不需穿剌血管和注入造影剂， 目前已应用于大、 中血管病变的诊断，还可用于测量血流速度和观察其特征。

Shin等［8］对87例横窦、乙状窦硬脑膜动静脉瘘等严重的血管畸形引起搏动性耳鸣的病例作了回顾性分析，在这些采用CT、MRI、MRA检查的病例中，MRI 和 MR/MRA比CT要敏感。作者发现，横窦或乙状窦硬脑膜动静脉瘘（TS DAVF）引起的搏动性耳鸣，虽然所有患者的耳镜检查均正常，但MRI/MRA发现了解剖学的异常，从而诊断出63％主观性搏动性耳鸣病人的可能致病原因。并发现在诊断TS DAVF方面CT显像不明显，而MRI或MR/MRA要明显优于CT，因此MRI/MRA是诊断血管畸形引起的耳鸣的重要方法之一。Mohyuddin［9］报道了1例自发性间接颈内动脉海绵窦瘘所引起的搏动性耳鸣、左侧颞部头痛和左侧上睑下垂的病例，同样指出了MRI血管造影的诊断价值。

3数字减影血管造影术（digital subtraction angiography, DSA）

DSA是利用计算机数字化处理方法，将骨骼和软组织影消减，从而显示血管组织的数字放射摄影（digital radiography，DR）技术。目前常用的是时间减影法（temporal subtraction method）。根据将造影剂的注入途径可分为动脉DSA（intraarterial DSA，IADSA）和静脉DSA（intravenous DSA，IVDSA）。IADSA是将导管插入动脉后，行全身低肝素化后快速注入造影剂，由于IADSA血管成像清楚，造影剂用量少，故较常使用。IVDSA是经导管或静脉穿刺，向静脉内注入造影剂， 再进行减影处理。

DSA对诊断血管性耳鸣有很高的价值。Nomura等［10］通过对因蝶底窦硬脑膜动静脉瘘所引起的蛛网膜下腔出血的一名59岁的女性进行血管造影术后提出，蝶顶窦的硬脑膜动静脉瘘与搏动性突眼有关，蝶岩窦的硬脑膜动静脉瘘与耳鸣有关，而蝶底窦的硬脑膜动静脉瘘则可无明显症状。Russell等［11］报道了4例因硬脑膜横窦段已形成狭窄或正在形成狭窄的病变所导致的与脉搏同步的客观性耳鸣的病例，作者认为血管性客观性耳鸣除了与颈静脉球有关外， 还可见于横窦及乙状窦的硬脑膜动静脉瘘、 横窦狭窄，通过脑血管造影以及直接的静脉导管造影可以证实动静脉瘘或血管 内狭窄是否存在，因此在诊断上有时比CT和MRI的价 值更大。

DSA也有局限性： （1）血管影像重迭， 同一部位多血管相互重迭， 故需要多体位投照， 如正、 侧位同时投照； （2） 需病人密切合作， 避免随意运动； （3） 对0.2 mm以下的微小血管尚不能显示； （4） 非自主的不随意运动， 如吞咽、 呼吸及胃肠蠕动可影响图像清晰度。

4功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）

fMRI是在MRI基础上发展的一种可以反映所检测组织功能状况的成像技术。当脑区受激发时会有局部血流的增加，如果血流增加量超过了组织的氧需求量，就会使静脉血液的含氧量增加、 去氧血红素降低。由于去氧血红素是顺磁的，从而改变了T2信号， 起到了类似于造影剂（反差增强剂）的作用，如果采用适当的成像序列就可以利用MRI装置（场强≥1.5T） 来观察脑结构功能活动。因此， fMRI是一种将脑活动与特定任务或感受过程联系起来的成像技术，具有不需注射放射性同位素（与PET相比）、 无创、 扫描时间较短和空间分辨率较高（约1 mm）等优点。 近年来广泛应用于中枢神经系统内感觉、 运动、 认知和语言信息处理等功能检测，不仅能观察脑功能活动，而且可以提供精确的解剖定位和病 理特性。

已有研究者将fMRI用于中枢神经内与耳鸣有关的神经活动机制的研究。Melcher等［12］通过fMRI观察耳鸣病人的脑皮层或皮层下的功能活动，发现耳鸣病人的皮层活动异常，表明耳鸣可能与听皮层的异常神经活动有关。Cacace［13, 14］用fMRI进行耳鸣发源部位的研究表明，额叶和脑干上部的神经活动与耳鸣的形成有关。

Melcher等［12］进行了单侧性耳鸣的fMRI研究，发现有异常的下丘激活现象。作者假设单侧性耳鸣者由于耳鸣接受的不对称性，声诱发的神经激活也应是异常的不对称， 因此作者进行了以下的研究： （1）用掩蔽噪声刺激改变耳鸣的响度并检测下丘活动性所发生的相应变化； （2） 单独观察伴有单侧耳鸣的人群组； （3）与听力正常和接近正常者进行比较来观察听力损<