【关键词】 耳鸣

耳鸣为一常见的临床症状，人群中约17%的个体有过耳鸣的感觉，4%～5%的人因此而就诊 ［1］ 。耳鸣通常伴有烦恼、睡眠困难、注意力不集中，严重者可影响工作和生活。临床上将耳鸣分为客观性耳鸣和主观性耳鸣，以后者多见。由于耳鸣的主观性特征，有关耳鸣的形成机制研究和治疗尚未取得突破性进展。笔者将近年来有关耳鸣的研究进展综述如下。

1 耳鸣动物模型

巴甫洛夫经典条件反射法是耳鸣模型建立的基础，Jasˉtreboffl ［2］ 等于1988年报道了饮水抑制造模法，通过实验证实水杨酸为制作耳鸣动物模型的理想药物之一，水杨酸（SA）是耳鸣研究中常用的工具药 ［3］ ，水杨酸对听觉系统的作用机制非常复杂，文献报道 ［4］ 认为SA的作用主要是对影响耳蜗生理功能的正常进行，最新文献报道了水杨酸对听觉传导通路如蜗神经、下丘核以及在皮层听区的神经元的发放率、神经元兴奋的潜伏期、调协曲线等有影响 ［5］ ，临床上SA可引起听阈的提高、频率选择的下降，并且大剂量应用可引起耳鸣。已有大量实验证实给大鼠注射10%SA320mg/kg时，是建立耳鸣动物模型的标准剂量又不引起明显副作用。我科李明、杨光等 ［6］ 采用食物抑制方法建立耳鸣动物模型，为耳鸣产生机制和选择治疗方法的研究提供一种客观手段。

2 耳鸣形成机制

2.1 耳鸣产生的解剖部位 听觉损失的频率范围与耳鸣音调相关，但并不完全一致。耳蜗病变区域并不是决定耳鸣音调的唯一因素。耳鸣是外周和中枢病变共同影响的结果 ［7］ 。许多临床现象显示仅中枢病变即可能产生耳鸣，如一侧耳鸣会逐渐变为双侧耳鸣，且两侧的耳鸣音调相同;切断或破坏耳鸣侧的耳蜗神经，耳鸣的感觉仍然存在;几乎无听觉的聋耳亦可有耳鸣;耳鸣者的脑干听诱发电位（ABR）和自发性耳声发射（SPOE）与耳鸣无直接相关;在微血管减压术中，从严重耳鸣患者颅内暴露的Ⅷ神经上也没有记录到复合动作电位（CAP）的明显变化 ［8］ 。

Lockwood ［9］ 等观察了4例能通过口、面部动作来改变耳鸣响度的患者，用正电子发射计算机断层（PET）技术测定了静息状态，口、面部活动期间及给予声音信号时的脑血流变化，发现耳鸣响度的改变仅引起耳鸣耳对侧脑血流变化，推测这些患者的耳鸣是由于蜗后某些部位的病变引起;而且声音信号在耳鸣者脑内引起变化的范围大于对照组，同时观察到听觉系统和海马（边缘系统的一个组成部分）之间的异常联系，为边缘系统参与耳鸣感觉形成的推论提供了依据。动物实验中常用水杨酸（SA）、耳毒性抗生素或噪声暴露来造成实验性“耳鸣”，且已有行为实验证实大鼠注射SA后确有耳鸣产生 ［10］ 。

Wallhausser-Frake ［11］ 等观察到注射SA后的沙土鼠的脑干耳蜗核、外侧丘系及下丘处的脱氧葡萄糖和c-fos（proto-oneogene―一种原癌基因）活性降低，而在内侧膝状体、听皮层及与唤醒、应激、痛刺激有关脑区的活性增强。已知脱氧葡萄糖、c-fos的活性与神经元的兴奋程度成正比。内侧膝状体和听皮层的激活（可能有耳鸣产生）不像是通过听觉通路，而可能源于脑内的某些部位。大量实验结果证明:耳鸣还通过经典听觉传导通路之外的途径介导，加边缘系统、丘外系统等。因此认为耳鸣的起因是多样的，由于目前缺乏对耳鸣的深入认识而不能确定其产生的确切解剖部位。

2.2 耳鸣形成的病理生理过程 耳鸣作为病理性兴奋，其形成过程与正常听觉产生过程不同。

2.2.1 耳鸣的存在、传递和感受 Feldman提出在听觉通路的较低水平，耳鸣的活动形式与物理声引起的兴奋不同，但在较高水平，二者的反应形式类似。从实验性耳鸣动物耳蜗神经自发电率变化不一的现象推论、耳鸣信息在耳蜗神经上的传递、交流不是通过平均放电率的形式，而可能是放电的时间构型（神经冲动在同一纤维上按时间程序进行不同组合）起作用。

Jastreboff等在阐述耳鸣形成的可能机制时提出:它源于耳蜗，在听觉通路上以异常时间构型的方式被辨认，经过皮层下中枢的加强，最后形成耳鸣的感觉（包括心理成分）。其中联合皮层、边缘系统、前额皮层与耳鸣引起的感觉及不良情绪有密切关系;大脑的可塑性变化在严重耳鸣的形成过程中起重要作用，大脑把耳鸣作为一重要信号而加强对其的感知并捕捉与耳鸣相关的任何变化，形成不良情绪与耳鸣之间的恶性循环。

慢性耳鸣与慢性疼痛有许多相似点 ［12］ :都是由于中枢神经系统某些区域的功能改变引起某些核团的阈值降低或兴奋性增高，导致功能亢进和过敏。该过程均由周围神经系统引发的一系列变化引起，而不单是神经环路的异常活动所致。

2.2.2 激素、中枢神经递质对耳鸣的影响 （1）γ-氨基丁酸（GABA）。Brummett认为:听觉系统外周部分的损伤引起由GABA介导的、传入下丘的抑制作用的减弱，这样从听皮层脱退出的异常信号被感觉成耳鸣。此假说能解释一些耳鸣现象，如随着年龄的老化，GABA能神经元的死亡率高于兴奋性神经元的死亡率。由此可能造成下丘内GABA能抑制作用的减弱，导致耳鸣的发病率随年龄的老化而增加。（2）5-羟色胺。①5-HT与听觉通路:自1948年首先于血清中分离出5-HT以来，迄今已确定15种不同的5-HT受体。这些受体在体内分布广泛，按其结构和药理学特性进一步分为7类。5-HT通路对机体许多生理功能起重要作用，包括感觉通路的调控、情绪和情感的控制、幻觉及伤害性感觉的觉察、睡眠/清醒周期的控制。

实验表明，5-HT能神经纤维和末梢广泛存在于中枢神经系统的大多数听觉核团，如耳蜗核、下丘、外侧丘系核和上橄榄复合体。在耳蜗核和下丘中存在5-HT2A受体，在初级听觉皮层中也发现5-HT2和5-HT2A受体的致密结合。但5-HT神经元胞体通常位于听觉系统以外，故很可能5-HT能神经网络主要作用于声音觉察的调控，或对动物来说确定声音的重要性。离子电渗导入5-HT可通过促进或抑制听觉系统以外神经元发出的输入信号的活动而影响耳蜗核神经元。

5-HT途径的破坏还损害抑制性联想学习，表明正常的忽略无关感觉输入的能力需要完整的5-HT通路。因此，可以保守地假设5-HT功能的破坏或改变可能导致听觉过滤和习服的丧失，而发生耳鸣。

②与5-HT有关的病理改变:5-HT系统的功能异常表现于许多重要的临床疾病中，包括精神分裂症、抑郁症和偏头痛，而且这些疾病在某些方面与耳鸣有明显的相似性。抑郁症常伴有耳鸣，有人试图证明某些人格特征也与上述疾病有关或有倾向性。声响恐惧和耳胀满感也常常伴随于偏头痛和耳鸣。

3 耳鸣的诊断

3.1 听觉诱发电位 听觉诱发电位研究结果不一致。耳鸣对CM和AP无明显影响。Barnea（1990） ［13］ 报告听力正常的耳鸣与非耳鸣者的ABR波幅和潜伏期差异无显著性。Moller（1992） ［14］ 直接从手术暴露的听神经记录CAP，在顽固性耳鸣和无耳鸣者二组之间，CAP潜伏期和波幅无统计学差异。Lemaire（1995） ［15］ 对355例单侧和双侧耳鸣病人及129例正常人进行ABR测试，发现耳鸣者和正常人之间ABR波幅和潜伏期差异有显著性。耳鸣组波Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ波幅下降和Ⅰ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波及波间潜伏期延长，与听力损失程度无关。

3.2 耳声发射 一度人们期望耳声发射能成为客观测试耳鸣的一种工具，然而，至今尚未找到耳鸣与耳声发射之间的特定关系。自发性耳声发射（SOAE）出现率很低，其频率和强度与耳鸣音调和响度以及SOAE对侧抑制与耳鸣掩蔽之间并不一致。鉴此，Penner（1990） ［16］ 预测可记录到SOAE者中出现耳鸣的概率不足10%。多数研究结果表明，耳鸣者的耳鸣频率有TEOAE和（或）DPOAE幅值的下降，耳鸣患者的耳声发射对侧抑制效应减弱、消失，或使耳声发射幅值增加，由此推测耳鸣病人可能有内侧橄榄耳蜗系统（MOCS）功能障碍。

3.3 选择注意实验 选择注意实验是通过诱发长潜伏期皮层电位（又称事件相关电位，ERP）来评估皮层功能的方法之一。Attias（1993） ［17］ 对12例伴噪声性聋的耳鸣病人和12例听力和年龄匹配的正常人进行听觉ERP测试，同时记录反应时间（resction time）。结果示耳鸣病人的ERP波幅显著低于正常对照组，但潜伏期、反应时间及短声诱发的ABR无差异。认为这种功能障碍反映耳鸣的适应过程，且听中枢参与耳鸣的产生。Jacobson（1996） ［18］ 对37例伴高频听力损失的耳鸣病人和15例正常人进行听觉ERP测试，结果耳鸣病人的ERP早期成分（差异负波，Nd）幅值增大，N1波潜伏期显著延长。提示选择注意实验可为耳鸣提供部分客观证据。

3.4 听神经自发电活动 Martin（1993） ［19］ :用水杨酸造成独的耳鸣模型，在其圆窗和听神经耳鸣及判定疗效有价值。认为M200波缺失或分化差与产生M200波的神经细胞对外界刺激反应下降有关，耳鸣时只有M200受累可能与产生M200的神经细胞自发活动增加有关。已证明耳鸣患者的听皮层自发放电增加，但M200发生源与听觉中枢的关系尚不明确。Panter ［20］ 报告1例噪声损伤引起急性耳鸣病人，此例病人在发病256天后耳鸣缓解，其M200/M100比值由0恢复到正常值1左右。进一步提示，M200/M100比值可作为判断有、无耳鸣的客观诊断标准。但Jacobson ［21］ 在14例耳鸣病人和25例正常人获得的脑磁图结果与上述不同，耳鸣病人与正常人的M200、M100潜伏期和振幅相似。显然，脑磁图在客观诊断耳鸣中的意义尚待进一步阐明。3.5 正电子发射断层成像 正电子发射断层成像（positron emission tomo