【关键词】 膀胱肿瘤 膀胱全切除术 回肠新膀胱术 护理

膀胱癌单纯膀胱全切除或根治性膀胱全切除且膀胱颈及后尿道无肿瘤浸润的病人，多主张膀胱全切除后行原位回肠新膀胱术，术后无需腹壁造口、无需佩带尿袋，能从尿道可控排尿，与以往各种尿流改道术相比，该术极大地提高了病人的生活质量。我科1998年6月至2001年5月对16例膀胱癌病人成功地施行了回肠新膀胱术，术后护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

16例均为男性，年龄53～85岁，平均65.0岁。均为复发性膀胱癌，经膀胱镜病理活检确诊，术后病理检查证实为移行细胞癌。其中Ⅱ级10例，Ⅲ级6例，临床分期为T2 ～T3 。所有病人术前行静脉尿路造影（IVU）、B超等检查无上尿路肿瘤，16例病人膀胱全切术后行原位回肠新膀胱术。

1.2 手术方式

常规施行膀胱全切除和前列腺切除，保留前列腺尖部包膜0.5cm。前列腺尖部切缘术中冰冻报告为阴性。距回盲部约20cm处截取带蒂回肠35～45cm，恢复肠道连续性。截取段回肠腔用利凡诺反复冲洗，在系膜对侧缘剖开肠壁，将肠片按W形或U形重新排列，以2-0可吸收缝线缝合成近似球形的新膀胱，底部留孔与后尿道吻合，双侧输尿管再植入成型的新膀胱内并采用粘膜下潜行1cm，新膀胱内置膀胱造瘘管及三腔导尿管［1，2］ 。本组作W型新膀胱术10例，U型新膀胱术6例。

1.3 结果

16例手术时间6.0～9.5h，平均8.0h，手术切口一期愈合，输尿管及膀胱造瘘管口愈合良好，围术期无死亡。所有病人均无排尿困难，白天排尿均达到完全可控，仅2例熟睡后有轻度尿失禁。术后每半年复查IVU、膀胱造影及B超，1例于术后1年出现上尿路积水伴肾功能轻度减退，留置导尿后积水消退，肾功能恢复正常，以后间断自我导尿后好转。血电解质正常，无酸中毒发生，病人未见尿道残端肿瘤复发及转移，无继发感染及结石等。

2 术后护理

2.1 各种引流管的护理

该手术术后引流管较多，用胶布标明每根引流管的名称，便于观察;每日更换所有引流袋，以免逆行感染;定时挤捏引流管，保持通畅;观察每种引流管引流液的量、色、性质，并及时记录。①双输尿管支架管:用直径2.5～3.5mm硅胶管制成，保持引流管通畅，必要时以无菌生理盐水冲洗。一般引流液较清，如出现血液可能系硅胶管损伤输尿管或肾盂粘膜所致，加用止血剂;如出现絮状物或尿液浑浊，可能系感染所致，加用敏感抗生素。术后12～14d拔管。本组均未发生逆行感染及吻合口漏。②耻骨后引流管:一般为橡皮管，术后3～5d拔管。第1天为血性液体，量较多，第2天量较少，呈淡黄色，第3天逐渐减少至无液体流出时即可拔管。如引流液出现水样液体且量较多，可能系新膀胱漏尿，应延迟拔管。该管要勤挤捏，保持通畅，必要时可加用负压吸引，以免阻塞致耻骨后积液、感染。本组1例因耻骨后漏尿而延迟至术后9d拔管，其余均在术后3～5d拔管。③三腔导尿管及膀胱造瘘管:术后即持续膀胱冲洗，如冲洗液颜色深或絮状物多，则加快冲洗速度;同时每日定时用消毒灌洗器经造瘘管或三腔导尿管轻加压冲洗新膀胱，以利肠粘液的排出，因回肠新膀胱术后新膀胱内肠粘液较稠厚，易积聚阻塞引流管，膀胱持续冲洗不易冲出，一旦阻塞，新膀胱内尿液极易漏出到耻骨后引起耻骨后感染。术后2周拔除膀胱造瘘管，待造瘘口长好后拔除导尿管［3，4］。本组1例因造瘘口延迟愈合，导尿管于术后5周拔除，其余均按时拔管。④胃管:保持胃管通畅，以免胃肠道积气、积液，影响肠吻合口的愈合。如引流液为咖啡色甚至红色则要注意是否为应激性溃疡出血，可应用西米替丁0.6g静脉滴注，1次/d，以预防出血。待肛门排气后拔管。

2.2 基础护理

①生命体征监测:监测脉搏、血压、血氧饱和度，记录24h出入量。因手术时间较长，创伤大，同时肠管暴露时间长，体液丧失多，故补液量一定要充足，如发现血压偏低、脉搏增快、尿量减少，可加快输液速度。②体位及活动:病人术后因引流管较多，活动不便，卧床时间相对较长，术后第1天即开始活动四肢尤其下肢，以免下肢静脉血栓形成，术后第2天开始帮助病人翻身、拍背，同时鼓励深呼吸以防止肺部感染、坠积性肺炎、肺栓塞等肺部并发症，严防褥疮发生。③饮食:术中因行肠吻合，故肠道功能恢复、肛门排气后才能进少量流质饮食，逐渐增加到全量流质饮食，5～7d开始进半流质，9d左右恢复普通饮食。④水、电解质监测:新膀胱系回肠段做成，新膀胱内液体、电解质、废物可经肠粘膜重吸收入血，容易出现水、电解质及酸硷平衡失调，尤其易出现高氯性酸中毒，故术后常复查电解质，对于轻度高氯性酸中毒病人可给小量碱性药物如碳酸氢钠口服。

2.3 新膀胱功能训练

正常膀胱的贮尿功能主要是靠膀胱逼尿肌和尿道括约肌的协同作用来完成，而且这一功能必须在病人有膀胱充盈感觉的基础上才可能实现，所以必须进行贮尿、排尿功能的训练，以恢复新膀胱的充盈感觉。术后2周左右拔除造瘘管，待造瘘口愈合（约术后17d）后，指导病人对留置导尿管定时放尿，开始时每贮尿50ml（约30min）放尿1次，以后逐渐增加，当膀胱容量达150ml左右时即可拔管，拔除导尿管越早越好，一般于术后22d拔除，在此期间，病人逐渐形成对新膀胱的充盈感觉。拔除导尿管后，指导病人定时排尿，即每次排尿前检查并确定膀胱最高点，将手掌置于腹部膀胱最高点位置，病人收缩 腹肌，憋气用力（Valsalva动作）［5］，靠腹压排尿（用双手保护腹股沟区，避免斜疝发生），排尿时随下降的膀胱用掌心压迫膀胱向下作环行按摩，手法不宜过重，以免损伤新膀胱，每次按摩5min左右，膀胱下降至耻骨联合时，可用四指向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用。每日训练4次，鼓励病人作提肛运动，增强外括约肌功能，以便及早恢复新膀胱的可控力。

病人出院后继续保持定时排尿习惯，提前或推迟排尿均会影响新膀胱功能的稳定。排尿的姿势可采用蹲位或半坐位，争取将尿液排尽，最大限度减少并发症的发生。病人夜间可控性相对较差，其原因可能是入睡后尿道括约肌张力下降，此时如新膀胱无抑制收缩，尿液便溢出，嘱病人适当增加夜间排尿次数，严重者可于夜间闹钟定时排尿［6］。通过上述指导，本组10例病人术后3个月即可满意地控制排尿，术后1年，所有病人日间排尿完全可控。有2例熟睡后轻度尿失禁，采用夜间每隔3h闹钟提醒定时排尿后1例好转，另1例轻度尿失禁其浸润不超过一块保护垫。

【参考文献】
1 Porena M，Mearini L，Zucchi A，et al.Ureterointes-tinal anastomosis in orthotopic neobladder.Urol Int，2000，64（4）:181

2 黄国华，葛根，潘飞跃，等.回肠新膀胱术60例报告.中华泌尿外科杂志，1999，20（12）:740

3 Krupski T，Theodorescu D.Orthotopic neobladder fol-lowing cystectomy:indications，management and outcomes.J Wound Ostomy Continence Nurs，2001，28（1）:37

4 Golden T M，Ratliff C.Development and implementa-tion of a clinical pathway for radical cystectomy and urinary system reconstruction.J Wound Ostomy Contience Nurs，1997，24（2）:72

5 Hemal A K，Aron M.Orthotopic neobladder in manage-ment of tubercular thimble bladders:initial experience and long-term results.Urology，1999，53（2）:298

6 Parekh D J，Gilbert W B，Smith J A.Functional lower urinary tract voiding outcomes after cystectomy and orthotopic neobladder.J Urol，2000，163:56