【关键词】 大肠癌糖尿病；外科

糖尿病是老年多发病，以高血糖为主要特征的全身代谢性疾病，有报道大肠癌合并糖尿病的病人围手术期的并发症发生率和死亡率明显增加〔1〕。本文对我院2002～2006年收治的48例老年大肠癌合并糖尿病患者的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大肠癌合并糖尿病患者48例，男30例，女18例，年龄53～74岁(平均62.6岁)。均为2型糖尿病，术前空腹血糖＞7.8 mmol/L，符合WHO 1985年制定糖尿病诊断标准。糖尿病病史2～15年。术前伴有高血压患者12例，冠心病患者5例，肾功能不全患者2例。其中直肠癌26例，乙状结肠癌7例，横结肠癌5例，升结肠癌4例，降结肠癌6例。手术方式：Dixon术15例，Miles术9例，Hartmann 术2例，右半结肠切除术4例，左半结肠切除术6例，横结肠切除术5例，乙状结肠切除术7例。术后Dukes病理分期：A期5例，B期15例，C期25例，D期3例。

1.2 治疗方法

术前3～7 d使用正规胰岛素餐前皮下注射或静滴控制血糖，使病人空腹血糖术前降至8 mmol/L以下，尿糖(-)～(±)，尿酮(-)，预防性使用广谱抗生素及甲硝唑。术中监测血糖；麻醉时少用乙醚、氯乙烷等药物；手术时减少损伤出血；肥胖者及营养状况差者应使用减张缝合；吻合口旁、盆腔及Miles术后会阴部伤口应充分引流。术后在控制血糖的同时仍应充分使用广谱抗生素及甲硝唑有效控制感染；使用全胃肠道外营养(TPN)为机体提供合理营养来源，降低酮症发生率；在监测血糖的情况下，适当使用生长激素以促进伤口愈合。

1.3 结果

48例患者均安全渡过手术及围手术期。术后切口感染5例，肺部感染2例，泌尿感染2例，心律失常2例，切口疝1例，无酮症酸中毒和手术死亡病例。平均住院23 d。

2 讨 论

大肠癌合并糖尿病的病人手术危险性较非糖尿病大肠癌病人明显增加，病死率增高２倍以上，糖尿病增加了围手术期的并发症发生率和死亡率〔1〕。外科疾病合并糖尿病的术前处理重点在于有效控制血糖水平，增加肝糖原的储备,并维持内环境稳定。术前血糖应控制在什么水平，当前尚无统一的标准。黎介寿〔2〕认为，术前血糖宜控制在7.28～8.33 mmol/L，同时做好充分的肠道准备，对有不全肠梗阻病人应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱状态，同时加强外周静脉营养与支持，改善重要脏器功能,增强机体抵抗力。麻醉选择应以对生理干扰少,麻醉效果好,醒后并发症少为原则，针对大肠癌,尤其直肠癌特点,多采用持续硬膜外麻醉。全麻患者术中神志不清,对预防术中低血糖和酮症酸中毒不利，全麻也易引起应激反应及胰岛素拮抗激素如ACTH、儿茶酚胺、胰升血糖素等分泌增加，对血糖影响较大，且易致酮症酸中毒，故能用硬膜外麻醉的尽量不采用全麻〔3〕。由于麻醉药能引起糖代谢紊乱，术中1～2 h应检测血糖、尿糖，并依据血、尿糖水平一般3～5 g糖加1 U胰岛素，以50 g/L葡萄糖注射液作为基本输液。当血糖超过13.9 mmol/L则改用生理盐水，根据检测的血、尿糖值调整胰岛素用量，术中血糖维持在8～11.2 mmol/L，尿糖(±)～(＋)为宜。直肠癌距肛门口＞5.0 cm以上者，以Dixon术式为主；局部浸润严重难以切除的患者，以Hartmann术式为主；＜4.0 cm的仍以Miles术式为主，甚至可以经肛门直接局部切除。对伴有肠梗阻者术中肠道的清洁处理,我们采用不需灌洗肠腔的双手交替挤压法。术后仍应密切监测血糖变化，随时调整胰岛素用量，既要防止血糖过高，又要防止低血糖反应。术后早期使用胰岛素最安全的方式为静脉给药〔4〕。术后仍需禁食，在此期间每日输糖量在150～200 g。胰岛素与葡萄糖应用比例为1∶3～1∶4为宜。严重感染病人伴不同程度胰岛素抵抗，其比例可提高至1∶2，使血糖控制在11.1 mmol/L以下，进食后改用皮下注射胰岛素。术前、术中都应给予足量强效的广谱抗生素和甲硝唑等，如术后腹腔感染或手术伤口感染，对感染灶的手术清除和有效引流也很重要，并结合脓液和渗液行细菌培养及药敏实验,选择有效的抗菌药物，首选第三代头孢菌素联合甲硝唑静脉应用， 对头孢菌素过敏者，则选用第三代喹诺酮类。

糖尿病病人常有微血管病变及淋巴管硬化，致创面渗出增多，故要加强引流。对于直肠癌手术，我们通常盆腔内置双根橡皮管引流，并放置时间超过发生感染或吻合瘘的危险期，一般在术后7～14 d拔除。置双管使引流充分，对渗血较多病人，术后可用抗生素溶液灌洗引流〔5〕，也能有效地治疗吻合口瘘。

综上，对于大肠癌合并糖尿病的病人施行手术治疗时，严格控制患者的血糖水平，并根据其个体的年龄，营养状况和糖尿病合并症的状况充分的做术前准备和术后预防并发症的发生，能够达到理想的治疗效果。

【参考文献】
1 Petersa, Kernerw. Perioperative management of the diabetic patient 〔J〕. Exp Clin Endocrinol Diabetes,1995;103:2138.

2 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：31025.

3 庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社,2003：154455.

4 Bablneau TJ,Bothe AJ. General surgery Considerations in the diabetic patients〔J〕. Infect Dis Clin North Am，1995;9:18393.

5 张云利，陈贤贵，李德川，等,175例高血糖大肠癌外科治疗分析〔J〕. 中国实用外科杂志,1999;19(3):14950.