【关键词】 大肠癌；急性穿孔；外科手术；预后

1985年5月～2000年5月共收治大肠癌并发急性穿孔25例，占同期收治的大肠癌643例的3.89%，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男15例，女10例；年龄35～86岁，平均56岁，60岁以上8例。

1.2 穿孔至就诊时间 1～6小时14例，6～12小时8例，3例在12小时以上。

1.3 肿瘤及穿孔部位 盲肠癌2例，升结肠癌4例，横结肠癌6例，降结肠5例，乙状结肠癌3例，直肠癌5例；癌肿部位穿孔18例，4例直肠癌乙状结肠穿孔，2例乙状结肠癌降结肠穿孔，1例横结肠癌升结肠穿孔。

1.4 病理及分期 管状腺癌12例(高分化腺癌3例，中分化腺癌7例，低分化腺癌2例)，乳头状腺癌8例、粘液腺癌4例、未分化癌1例；DukesB期8例、C期14例、D期3例。

1.5 手术方式 Ⅰ期肿瘤切除术16例，造口术3例，Ⅱ期肿瘤根治术4例，姑息性切除2例。

2 结果

切口感染5例、肺部感染3例、腹腔脓肿1例、吻合口瘘1例，近期死亡1例；随访半年至10年，半年、1年、3年、5年、10年存活率分别为96%(24/25)、84%(21/25)、60%(15/25)、40%(10/25)、8%(2/25)。

3 讨论

大肠癌急性穿孔的原因有：（1）癌肿部位浸润坏死、穿孔；（2）因盲瓣造成的闭瓣性肠梗阻肠壁扩张、缺血、坏死、穿孔；（3）因钡灌及纤维结肠镜检查所引起的医源性穿孔。大肠癌性穿孔可引发以下情况：（1）粪性急性弥漫性腹膜炎；（2）中毒性休克；（3）水、电解质紊乱和酸碱平衡的失调；（4）恶性肿瘤的种植与腹腔的广泛转移。因此，正确处理好腹腔污染而引发的弥漫性腹膜炎及原发肿瘤的术式选择的关系，是提高手术的成功率及长期生存率的关键。

3.1 正确处理大肠癌急性穿孔所引发的急性弥漫性腹膜炎

大肠癌急性穿孔者，多伴有急性或慢性肠梗阻，肠腔内积聚大量粪便，穿孔时含有大量细菌的粪水流入腹腔，引发急性弥漫性腹膜炎，如延误诊治，则很快发生中毒性休克，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调而危及生命，此时患者同时承受着急性腹膜炎和恶性肿瘤的双重侵害，必须正确处理急性腹膜炎与原发肿瘤切除的关系。首先，要分清两者的主次关系，以抢救病人生命为第一，着重处理腹膜炎，避免急性死亡，在此基础上再争取切除肿瘤，但片面强调急性腹膜炎对病人生命的危害，为缩短手术时间一律采取简单的穿孔修补术 或造口术，虽可减少并发症，但却影响病人长期生存率，若忽视病人已存在的严重感染而刻意追求远期疗效，强行肿瘤切除术，务必增加手术并发症和死亡率。手术的处理需强调个体化，安全性放在首位；腹腔冲洗及充分引流更是提高手术安全性的必备措施，即首先要 解决腹腔污染问题，迅速封闭穿孔，彻底清除腹腔污染物，大量生理盐水冲洗腹腔，然后视病人全身情况、腹腔污染程度及癌肿部位再选择Ⅰ期和分期切除肿瘤。本组16例病人按上述原则行Ⅰ期肿瘤切除术，1例腹腔污染严重，勉强施行肿瘤切除术，术后出现腹腔 脓肿，肺部感染，中毒性休克而死亡，实为深刻教训。

4 术式选择与预后

Kagda在分析32例局限性自发性穿孔病人手术与预后的关系时指出肿瘤穿破时肿瘤细胞的播散而增加局部复发率，还会导致腹腔内弥漫性扩散的可能性，而局限性和控 制性穿破的预后决定于有无转移灶的存在，治愈性切除的生存期不亚于无穿孔的直肠癌患者。有关学者报道48例结肠癌穿孔的病人经手术后其5年生存率仍达31.25%，说 明溢 出腹腔的肿瘤细胞并不是造成不良预后的因素。基础研究表明大肠癌穿孔所致的腹腔炎性感 染可抑制肿瘤的生长与扩散，因此，大肠癌穿孔后如无显性转移应行肿瘤切 除，但在术式选择上应注意以下几点：(1)年龄大，穿孔时间长，腹腔污染 严重，全身情况差或中毒性休克病人，手术应以抢救病人生命为主，尽可能缩短时间，选择简单、安全、有效的术式，待病人情况好转后再行Ⅱ期手术切除肿瘤，本组有6例病人属此情 况，Ⅰ期手术行穿孔修补及近端造口术，待病人情况好转后再行Ⅱ期手术切除肿瘤，术后病 人恢复顺利，现今仍存活；(2)大肠癌急性穿孔，一般均属中晚期癌肿病人，只要病人全身情况尚可，又无远处转移，凡肿瘤能切除者均应行Ⅰ期切除，以减少肿瘤的扩散、转移，影响病人的长期生存率，术中不必强调行Ⅰ期吻合以 免造成吻合口瘘及腹腔感染，本组1例乙状结肠癌穿孔患者，腹腔污染严重，肠腔内粪便很多，经肠道及腹腔清洁，勉强行Ⅰ期切除及吻合，术后出现吻合口瘘，腹腔脓肿，再次行造口术，脓肿切开引流术才挽救了病人的生命。