【摘要】 目的 探讨MRI尤其是排泄性MRU在诊断结肠癌侵犯泌尿道的价值。方法 回顾性分析经手术和病理证实的结肠癌侵犯泌尿道患者17例，均行常规MR扫描（包括T1WI、T2WI、MRU），然后采用三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Propeller LAVA）行动态增强扫描，延迟10~20分钟行泌尿道成像，显示不良者延迟4小时再扫描一次。对Propeller LAVA原始图像采用多平面重建（MPR）和最大强度投影（MIP）行泌尿道重建。结果 17例结肠癌侵犯右侧肾盂2例；左侧输尿管12例，其中1例同时侵犯膀胱；右侧输尿管3例。排泄性MRU表现：(1)侵犯输尿管表现为管腔不规则逐渐变狭窄7例，突然狭窄、截断3例，肿瘤部分包绕输尿管8例，完全包绕2例，腔内充盈缺损2例；(2)侵犯肾盂、膀胱均表现为局部管壁增厚，与肿瘤间隙消失，腔内充盈缺损。结论 MRI结合排泄性MRU能清楚显示结肠癌与泌尿道的关系，对结肠癌侵犯泌尿道可提供准确的信息。

【关键词】 输尿管疾病 肠癌 磁共振成像

The clinic value of MRI in diagnosis of the encroachments made by colon carcinoma upon urinary tract Zhang Yinghe, Fan Xiaolian, Li Chunfang, Lu Qiaocong, Xu Gang . Department of Radiology, Nanhai Hospital Affiliated Nanfang Medical University, Foshan (528200),Guangdong.

[Abstract] Objective To explore the clinic value of MRI, especial excretory MR urography in diagnoses of the encroachments made by colon carcinoma upon urinary tract. Methods 17 case of patients were analyzed retrospectively, all the patients were confirmed by surgery or pathology that the colon carcinoma had encroached upon the urinary tract. All the patients accepted firstly the routine MR scan, including T1WI, T2WT and MRU, then accepted Propeller LAVA dynamic enhancement scan, urinary tract imaging at 10 to 20 minutes post-injection, the ill-manifest cases accepted scanning again at 4 hours post-injection. Processing original image with MPR and MIP to reconstruct the urinary tract. Results All the 17 cases of urinary tract encroached by colon carcinoma , 2 were right pelvis, 12 left ureter, 3 right ureter, 1 both bladder and right ureter. The excretory MRU show that: (1)The ureter invasioned by colon carcinoma showed : 7 ureters gradually irregular constriction, 3 showed abruptly narrow or interrupt; 8 ureters were encysted partly by neoplasm and 2 were completely, 2 ureters showed inter-cavity filling defect. (2)pelvis and bladder invasioned by tumor showed local vessel wall thickening, the interspace with the tumor was disappearance, or inter-cavity filling defect. Conclutions MRI combining with excretory MR urography could show the relation between colon carcinoma and urinary tract clearly, it can provide precise information about the encroachments made by colon carcinoma upon urinary tract.

[Key words] Urography; Colon Carcinoma; Magnetic resonance imaging

结肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，由于结肠与泌尿系位置比邻，结肠癌向周围侵犯时易累及泌尿道，明确诊断有助于临床判断预后、制定详细的手术方案。对比增强MR泌尿道成像诊断泌尿系疾病，国外有少量报道[1]，国内尚未见此方面的专门报道，本文搜集我院经手术和病理证实的结肠癌侵犯泌尿道患者17例的MRI资料，旨在分析MRI尤其是排泄性MRU在诊断结肠癌侵犯泌尿道的价值。

资料与方法

1.病例资料 17例中男12例，女5例，年龄29－72岁，平均43.5岁。结肠癌发生部位：直肠9例、乙状结肠4例、结肠肝曲2例、盲肠2例，其中8例为结肠癌术后复发。所有病例均行结肠镜检查及活检证实，12例行肿瘤部分切除或姑息性结肠造口手术。静脉肾盂造影7例，逆行肾盂造影5例，膀胱镜检8例。临床上除有结肠癌的相应症状、体征外，主要表现为血尿（肉眼血尿4例，镜下血尿13例），膀胱刺激征6例。

2. MR检查技术：使用美国GE公司生产的1.5T磁共振扫描仪，8通道体部阵列线圈。先行腹部和/或盆腔常规MR扫描，包括横轴面T1WI、T2WI，冠状面、矢状面（盆腔病变）T2WI，泌尿道水成像（MRU），动态增强扫描和泌尿道成像序列为三维容积超快速多期动态增强扫描序列（Liver Acquisition with Volume Acceleration，Propeller LAVA），参数为TR 3.8ms，TE 1.8ms，TI 7.0ms，翻转角（FA）15?，视野460mm-480mm×460mm-480mm，矩阵256×192，扫描层厚4mm，层间距-2.0mm，层块厚度120~152mm，扫描层数60~76，信号采集次数0.73，并行采集空间敏感性编码技术（array spatial sensitivity encoding technique， ASSET），一次屏气采集时间12~15s。经肘静脉穿刺，先静脉推注速尿20mg，然后高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）30ml，流速3ml/s，对比剂注射完毕后即启动扫描程序，先行动态增强扫描，然后在10~20min行延迟扫描，当泌尿道显示不良者延迟4小时再扫描一次。

将LAVA扫描原始数据传到ADW4.3工作站，采用最大强度投影（MIP）和多平面重建（MPR）技术对泌尿道进行重建。

结果

17例结肠癌侵犯右侧肾盂2例；左侧输尿管12例，其中1例同时侵犯膀胱；右侧输尿管3例。排泄性MRU表现： (1)侵犯输尿管表现为管腔不规则狭窄7例（图2、5），梗阻端表现为突然狭窄、截断3例（图3），梗阻端以上肾盂输尿管扩张，肿瘤部分包绕输尿管7例，完全包绕3例（图4），腔内充盈缺损2例（图6）；(2)侵犯肾盂、膀胱均表现为管壁增厚，与肿瘤间隙消失，腔内充盈缺损（图8）。

讨论

结肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一，手术是其治疗的最主要方法，预后与肿瘤分期直接相关，随着纤维结肠镜的广泛应用，有利于早期结肠癌的发现，绝大多数病例术前都能得到准确的病理诊断，但不能明确肿瘤有否侵犯邻近器官，需要B超、CT、MRI等影像学方法提供信息。由于直肠、乙状结肠、肝曲、脾曲及盲肠等结肠癌好发区域与位于腹膜后的泌尿道距离近，当结肠癌向周围浸润生长时，易侵犯泌尿道，通过本文17例观察，最多见的是发生在左侧输尿管下段，在肿瘤浸润范围较大时才侵犯膀胱，主要因结肠癌多见于直肠、乙状结肠，其与左侧输尿管下段相邻，而膀胱离结肠相对较远有关。早期患者常无明显症状及体征，当肿瘤压迫或侵入泌尿道腔内造成狭窄阻塞时，出现血尿、肾积水、泌尿系继发感染等非特异性表现，临床上易误诊为化疗后反应、泌尿系结石或感染等。本组有6例误诊时间达3~6个月，与对结肠癌侵犯泌尿道的重视程度不够、认识不足有关。

MRI以更高的软组织分辩力，多方位、多角度及多参数成像，尤其是自上世纪九十年代开始至今已逐渐完善的磁共振泌尿道水成像（MRU）广泛应用，对尿路梗阻性病变的诊断价值得到广泛认同，使MRI在泌尿系疾病的诊断中发挥着越来越大的作用，但仍存在不能判断肾脏功能状态的缺点[2-3]，同时，当周围肠腔积液或腹水时，影响MRU质量，诊断价值受到限制。MR对钆剂较CT、IVP对碘剂的敏感性更高，泌尿道含有较少量Gd-DTPA时，即只要肾脏存在一定的分泌功能，即可使尿液T1值显著缩短，采用Propeller LAVA序列扫描，泌尿道表现为明显高信号，与周围组织形成显著对比，可以克服肠腔积液或腹水对泌尿道成像的干扰，与血管成像具有相同原理，有如传统的IVP方法，亦称为排泄性MR泌尿道造影[2]。使用Propeller LAVA行排泄性MRU时，正常的集合系统因尿液储留时间短暂而难以充盈，当发生梗阻时，又因肾功能减退患侧泌尿道显影时间延长，我们采用注射对比剂前静脉注射速尿20mg，加速对比剂和尿液的排泄，有利于泌尿道的显示。通过本文观察，输尿管梗阻较轻者，通常在10～20分钟即可清楚显示，20分钟泌尿道显示不良且无明显对比剂沉积于肾盂肾盏底部时，说明肾功能较差，不可能在短时间内充盈泌尿道，可让患者结束检查休息数小时后再检查。本研究IVP检查60分钟后2例泌尿道显影不良，2例无明显显影，不能明确诊断，行磁共振排泄性MRU检查，3例20分钟、1例延长4小时后清楚显示泌尿道梗阻部位及原因。

Propeller LAVA采用2.0mm薄层容积扫描，通过后处理多方位、多角度MIP、MPR重建像，能清楚显示泌尿道的形态变化及位置改变，正常排泄性MRU表现为肾盂肾盏形态正常，输尿管走行自然，管腔充盈较均匀，边缘光整。当肿瘤侵犯管壁时，表现为管壁增厚，与肿瘤间隙消失，管腔不规则狭窄，肿瘤部分或完全包绕输尿管。当肿瘤侵入腔内时，表现为充盈缺损或杯口状梗阻，易明确诊断。本文排泄性MRU与常规MRU比较，两者在显示梗阻点、管腔狭窄形态及腔内充盈缺损方面具有相似的效果，3例肿瘤仅侵犯输尿管壁，无明显管腔狭窄及充盈缺损，常规MRU不能明确诊断，排泄性MRU表现为管壁增厚，间隙消失，肿瘤部分包绕输尿管。由于尿液含钆剂呈明显高信号，小病灶易被掩盖，在薄层MIP、MPR重建像或原始像上，多可显示病变的大小和形态。有资料表明[4]，集合系统过高浓度的钆剂可出现更明显短T2效应，成像时产生低信号，日常工作中在行延迟增强扫描时亦经常遇到此种现象，多表现为肾盂和膀胱后方出现低信号，只要