【关键词】 结肠癌；肠梗阻；手术治疗

关键词 结肠癌；肠梗阻；手术治疗

结肠癌肠梗阻是特殊类型肠梗阻，肿瘤多系晚期病变，因其为闭袢性肠梗阻、肠管高度膨胀、肠壁严重充血水肿、血运循环障碍、病情变化快，容易发现肠坏死、肠穿孔等并发症。鉴于上述原因，一经诊断应及早手术治疗。我院1990―2005年收治结肠癌肠梗阻92例，现将诊治情况总结报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组男65例，女27例，年龄47~90岁，平均64.4岁。临床表现有粘液血便54例，腹痛、腹胀90例，停止排气、排便92例，呕吐29例。本组42例（45.7%）术前基本确诊。经B型超声、CT检查发现肠道占位23例，MRI发现肠道占位12例。结肠镜检查前肠道准备：口服甘露醇引起急性肠梗阻8例，占6.9%。肥皂水灌肠引起肠穿孔腹膜炎1例，并发一种或几种脏器病变36例，占39%，6例有腹部手术史。结肠镜检查引起乙状结肠穿孔腹膜炎1例。1例X线胸片发现有隔疝。直肠指诊：14例指套有血迹。X线腹平片所有患者均有肠腔积气，76例有液平，其中35例有3个以上液平。病程3d~2个月。完全性肠梗阻70例，不完全性肠梗阻22例。

1．2 肿瘤部位及病理类型 位于右半结肠（含横结肠）40例，占43.4%，其中盲肠6例，升结肠14例，结肠肝曲12例，横结肠8例；位于左半结肠52例，其中结肠脾曲13例，降结肠16例，乙状结肠23例。病理类型：乳头状腺瘤47例，管状腺瘤28例，粘液腺癌15例，印戒细胞癌2例。按改良Duke’s分期：B期39例，C期47例，D期6例。

1．3 手术方式 40例右半结肠均作I期切除吻合术；左半结肠根据具体情况；I期切除吻合39例，Hartmann术7例，横结肠造口5例，回肠、横结肠双造口1例（高龄90岁，女性，肠壁水肿重，蠕动差）。

2 结果

右半结肠I期切除无手术并发症。左半结肠I期切除后并发吻合口瘘4例（其中1例仅见引流袋充满气体，未引出液体，扩肛后治愈）。切口感染3例，切口裂开2例，死亡2例，其中1例为穿孔性腹膜炎，中毒性休克，另1例为慢性阻塞性肺病并肺部感染（高龄）。

3 讨论

3．1 结肠癌肠梗阻特点 患者年龄偏高，平均年龄64.4岁，各组织结构退化以致器官功能低下，反应迟钝，对疼痛不敏感，且肿瘤生长缓慢，分化程度高，就诊时已属晚期，甚至出现完全性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，需短时间紧急处理。做结肠镜检查前肠道准备（口服甘露醇）必须慎重，本组有8例（6.9%）做肠道准备时诱发急性肠梗阻，应引以为戒。我们认为清洁灌肠后肠镜检查较为安全、有效。

结肠癌肠梗阻为闭袢性肠梗阻［1］，致使结肠内压力升高，肠腔急剧扩张，当盲肠直径>10cm时，容易发生结肠穿孔。保守治疗效果差，且有并存病的存在，如慢性支气管炎、冠心病、糖尿病等，增加了保守治疗的风险，故应慎重对待，早诊断、早手术，去除病因，解除梗阻。

以往有腹部手术史的患者，临床上不宜仅从粘连性肠梗阻考虑，若手术史久，没有粘连发作，本次发作前又有大便习惯改变，且拟为低位肠梗阻者，应高度怀疑结肠癌肠梗阻存在或复发。

对结肠癌肠梗阻保守治疗过程中出现的“排气”或“羊粪状”排便，不能简单地以为梗阻已缓解，有时是梗阻远端肠道残留的内容物。不恰当的保守治疗，尤其不注意营养支持，在不全梗阻及并存病加重的情况下，会增加手术危险性。

3．2 术式选择的原则 结肠癌肠梗阻手术的相关危险因素主要与病期、手术方式及并存病有关，年龄不是绝对危险因素。因此年龄不应成为限制手术方式和范围的主要原因。手术的目的是解除梗阻，根治肿瘤，术式的选择应力争I期切除吻合。

右半结肠梗阻I期切除吻合的治疗效果已获共识。本组40例中术后伴发肺部感染1例，反应性胸膜炎伴胸腔积液1例，无一例发生与手术相关的并发症。左半结肠的梗阻手术方式应按具体情况而定。我们主张不完全性结肠癌梗阻应在适当术前准备后采取限制手术，力争Ⅰ期根治切除吻合。对完全性肠梗阻时间短，肠管稍扩张者（盲肠直径<10cm）者，通过术前、术中肠道准备，亦应力争Ⅰ期根治切除吻合。

术中肠道准备（灌洗方法）：发现肠管血供欠佳，张力高，水肿明显，但无严重并存病的患者，术中切开减压，切除阑尾通过阑尾残腔插管以2.0~4.0g甲硝唑溶入1 000~2 000ml温生理盐水（37℃）持续灌洗，改善肠壁血供，促使扩张肠管恢复蠕动，本组10例I期切除吻合采用本法，无严重并发症发生。亦可不做术中切开减压，而以术中肠镜球囊扩张或放肠道支架通畅肠腔，达到减压目的。只要时间允许，此方法较切开减压更具优越性。

术前肠道准备：临床无腹膜炎、结肠穿孔、结肠坏死表现（本组仅1例结肠坏死，1例结肠穿孔），通过X线腹部平片，B超、CT等检查明确盲肠直径<10cm者，清洁灌肠后做肠镜检查，抽出残余液体、气体，可取标本送快速病理检查，明确诊断，同时通过置放肠道支架，球囊扩张解除梗阻，通畅肠腔，我们可以从容做肠道准备，急诊、限期做根治性手术。此方法亦可应用于肠道准备，急诊、限期做根治性手术。此方法亦或应用于肠道准备诱发的结肠梗阻，达到同样的目的。

个别高龄患者，病期属Duke’s C期或D期，梗阻时间长，肠管极度扩张（盲肠直径≥10cm），血供欠佳，水肿严重，伴有严重并存病，或通过以上各种方法肠管蠕动不恢复者，手术以简便、安全、有效为宜，可采用Hartmann术，单纯造口术或双造口术，以解除梗阻，延长生命。

3．3 并发症的防治 吻合口瘘是Ⅰ期切除吻合术最严重的并发症之一。其预防关键是手术时机，适应证的合理选择，不污染手术野，吻合按“上空、口正、下通”的原则［2］。注意血供，吻合口无张力，引流管放置恰当。一旦发生吻合口瘘，只要引流通畅，及时抗感染和营养支持，多数能治愈。个别情况严重者，再次手术，近端造口，老年人并存病是影响手术的重要因素［3］。除了考虑术式，还应注意围手术期的处理。

4 参考文献

［1］ 孙靖中,王占民,姜希安.普通外科手术规范及典型病例点评［M］.济南:山东科学技术出版社,2005：255

［2］ 夏穗生.论低位结肠癌梗阻与急诊I期切除吻合术［J］.实用外科杂志,1988,8(1):1-2

［3］ 郁宝铭,周锡庚.130例高龄大肠癌的外科治疗［J］.肿瘤,1986,6(1):24-26

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