【关键词】 结肠肿瘤； 腹腔镜； 腹部手术； 疗效

Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｖｓ． Ｏｐｅｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ Ｃｏｌｏｎ Ｃａｎｃｅｒ： Ｓｈｏｒｔ?鄄Ｔｅｒｍ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ Ａ Ｓｔｕｄｙ ／／

Ｒｅｖｉｅｗｅｒｓ：ＳＨＡＯ Ｙｏｎｇ?鄄ｆｕ，ＷＵ Ｔｉｅ?鄄ｃｈｅｎｇ， Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ Ｃｏ?鄄ｗｏｒｋｅｒ：ＹＡＯ Ｘｕｅ?鄄ｑｉｎｇ

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｏｌｏｎｉｃ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ； ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ； ｏｕｔｃｏｍｅｓ

Ｒｅｖｉｅｗｅｒｓ’ ａｄｄｒｅｓｓ： Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｂｄｏｍｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ ａｎｄ Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ， Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００２１， Ｃｈｉｎａ

１ 文献类型

治疗。

２ 证据水平

１ｂ。

３ 文献来源

Ｔｈｅ ｃｏｌｏｎ ｃａｎｃｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｒ ｏｐｅｎ ｒｅｓｅｎｃｔｉｏｎ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ． Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｖｅｒｓｕｓ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｃｏｌｏｎ ｃａｎｃｅｒ： ｓｈｏｒｔ?鄄ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ Ｏｎｃｏｌ， ２００５，６（７）：４７７－４８４．

４ 背景

腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、术后恢复快、美容效果好等特点。但临床上结肠癌腹腔镜切除术的有效性和安全性存在一定争议。

５ 目的

评价结肠癌腹腔镜切除与开腹切除（ＣＯｌｏｎ ｃａｎｃｅｒ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｒ Ｏｐｅｎ Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＣＯＬＯＲ）的手术根治性、手术并发症和总体生存。同时比较两种手术时间、出血情况以及住院时间等。

６ 条件

１９９７年３月至２００３年３月欧洲的ＣＯＬＯＲ 随机临床对照试验，对２９个医疗机构的１ ２４８例病人进行研究。

７ 方法

入组１ ２４８例病人，６２７例结肠癌入行腹腔镜手术组，６２１例结肠癌入行开腹手术组，对其安全性和有效性以及总体生存率等进行对比性研究，流程图见图１。

８ 对象

入组标准：结肠腺癌（限于盲肠、升结肠、降结肠以及乙状结肠），年龄１８岁以上并且签署知情同意书。

排除标准：体重指数 ＞ ３０ ｋｇ／ｍ２；横结肠和脾区腺癌；肝肺转移者；急性肠梗阻；结肠同时原发癌；外科急腹症；以前同侧癌；经ＣＴ、磁共振成像或Ｂ超诊断有腹腔转移；全麻禁忌证；长久气腹者。

共有１ ２４８例患者随机分成两组，两组患者的基本情况相似。入组后１５３例患者不合格，１３例数据丢失，１ ０８２例合格患者进入手术。

９ 干预

术前诊断明确，病理诊断确定。两组的诊断相似，手术由各中心医生操作，严格按照操作规程，两组手术切除的标准相同（包括切除结肠的长度和淋巴结清扫的数目）。

１０ 评价指标

有效性、安全性和总体生存率等指标。

１１ 主要结果

两种手术类型病人的年龄、性别、体重指数标准、肿瘤临床分期、肿瘤部位、腹部手术次数、手术切除范围、淋巴结数目、术后病理分期等均相似，提示两组病人的基本特点的均衡性很好。腹腔镜切除组ｖｓ． 开腹手术组手术出血少［平均１００ ｍＬ（０～２ ７００ ｍＬ） ｖｓ． １７５ ｍＬ（０～２ ０００ ｍＬ），Ｐ ＜ ０．０００ １］，手术时间长３０ ｍｉｎ（Ｐ ＜ ０．０００ １）。９１例病人需要中转开腹。腹腔镜切除组的肠道功能恢复较早，术后镇痛与术后住院时间短（Ｐ ＜ ０．０００ １）。两组患者术后２８ 天的发病率和死亡率差异无统计学意义。入组病人的病理学资料和术后恢复情况以及发病率和死亡率见表１、表２。

１２ 结论

腹腔镜手术和开腹手术相比，在肿瘤复发、总体生存等方面没有区别。主要的优势是住院时间短、住院费用低，腹腔镜下结肠癌切除是安全的，能够获得和开腹手术一样的肿瘤控制效果。

１３ 注释

统计学分析采用χ２检验和Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。统计分析３年无病生存率及其９５％可信区间。手术时间、术中出血量、平均住院日、淋巴结清扫数目通过方差分析。

１４ 评论

参照腹腔镜胆囊切除的效果，１９９０年Ｊａｃｏｂｓ对腹腔镜结肠癌切除进行了初步的尝试。９０年代中期谐波超声刀和结扎束血管闭合器出现后，由于其手术烟雾和结痂减少、止血效果好，使得手术野清晰、手术时间缩短，特别适合肠系膜和大网膜的游离切割。腹腔镜结肠癌手术创伤小、术后恢复快、美容效果好，是继胆囊切除后微创外科的另一重大进展。但是随之而来出现了一系列问题，如腹腔镜手术能不能达到开腹手术获得的肿瘤学切除和淋巴结分期需要的范围？腹腔镜器械是否改变了肿瘤播散的路径、甚至促进肿瘤播散？特别是１９９４年Ｂｅｒｅｎｄｓ等对１４例腹腔镜辅助结肠癌切除后３例出现切口种植的报道以来，腹腔镜下结肠癌切除术的安全性和有效性一直存在争论。１９９７年３月开始的欧洲ＣＯＬＯＲ（结肠癌腹腔镜切除和开腹切除）多中心随机临床对照试验正基于这个背景。ＣＯＬＯＲ研究的结果表明，腹腔镜组和开腹切除组的手术根治性（指中位淋巴结检查数目、近端和远端肠道切缘长度、切缘阳性率）、手术并发症和手术死亡无显著差异，虽然腹腔镜组手术时间较长，但是失血量小、肠道功能恢复快、需要的镇痛剂少、住院时间短，显示了腹腔镜组在术后恢复方面的优势。由于该试验规模较大（共２９家医院、１ ２４８名患者），结果相当可靠。

２００３－２００４年间美国完成的２项前瞻性临床试验实际上已经回答了对腹腔镜下结肠癌切除的安全性和有效性的争论。Ｄｅｌａｎｅｙ等对２０００－２００１年间美国Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ临床基金会大肠外科学系完成的１５０例腹腔镜手术和１５０例开腹结肠切除的患者的病例配对（ｃａｓｅ?鄄ｍａｔｃｈｅｄ）研究，发现这两种手术方式之间的手术并发症和３０天二次住院率无显著性差异，但是腹腔镜手术患者住院时间显著缩短、住院费用显著降低［１］。美国“外科治疗研究小组临床效果”发表了４８家医疗机构参加的比较８７２例结肠癌患者腹腔镜手术和开腹手术的前瞻性临床随机试验的结果。两组间围手术期并发症、术后３０天死亡率、二次住院率、手术根治性、术后３年两组的总体肿瘤复发率、伤口复发率、总体３年生存率无显著差异。对不同ＴＮＭ分期结肠癌手术效果的分层分析表明，肿瘤复发时间、总体生存情况两组间也无显著性差异。腹腔镜手术组手术切口小、手术时间显著延长、术后中位住院时间显著缩短［２］。对经验丰富的腹腔镜外科医生来说，腹腔镜下结肠切除是安全的，能够获得和开腹手术一样的肿瘤控制效果。

从ＣＯＬＯＲ研究对２１家医疗中心的手术时间的描述来看，除３家医院外，腹腔镜手术的手术时间显著长于开腹手术。仅部分医疗中心开腹手术的时间长于其它中心的腹腔镜手术。对比ＣＯＬＯＲ研究和美国“外科治疗研究小组临床效果”，发现两个试验的中位腹腔镜手术时间相同（１４５ ｍｉｎ ｖｓ． １５０ ｍｉｎ），但是开腹手术的时间存在差异（１１５ ｍｉｎ ｖｓ． ９５ ｍｉｎ）。我们知道，无论采取哪种手术方式，术者手术经验和是否依据肿瘤外科原则对手术时间、手术并发症和死亡、手术根治性、术后生存的影响相当重要［３－５］。ＣＯＬＯＲ研究的另一个报告曾指出，治疗中心的年手术量影响腹腔镜治疗的短期效果［３］。该文没有描述ＣＯＬＯＲ研究在计划设计和实施时如何控制由术者手术经验和技巧引起的这种偏倚。

对比ＣＯＬＯＲ研究和美国“外科治疗研究小组临床效果”后，我们发现的另一个问题是，住院时间相距甚远。欧洲ＣＯＬＯＲ研究腹腔镜手术组中位住院时间为８．３天，美国“外科治疗研究小组临床效果”腹腔镜手术组为５天、开腹手术组６天。作为一个试验的二级终点指标，影响术后住院时间的因素是多方面的。单纯从试验角度出发，应该对出院标准进行统一，ＣＯＬＯＲ研究没有制定这个标准。

ＣＯＬＯＲ研究和美国的“外科治疗研究小组临床效果”中腹腔镜组分别有１７％和２１％的中转开腹率，这是需要引起临床重视的问题。我们注意到，ＣＯＬＯＲ研究中９１例患者实施中转开腹手术的主要原因是：肿瘤侵犯邻近器官或者固定、粘连广泛、肿瘤直径较大、无法游离原发灶、出血、肿瘤位置（横结肠或者骶骨岬部下方）等。临床上还可能遇到同时性多原发性大肠癌、梗阻性大肠癌、复发性大肠癌、结肠癌同时性肝转移的患者。综合考虑这些因素，腹腔镜结肠癌切除不能取代开腹结肠癌切除术。对腹腔镜大肠癌切除的手术适应证应该加以规范。

腹腔镜手术和开腹手术相比，主要的优势是住院时间短、住院费用低，在肿瘤复发、总体生存等方面没有区别。腹腔镜结肠癌切除的关键是，如果在中小规模的医院推广这种手术方式，必须要先建立腹腔镜手术的培训和认证制度［６］。腹腔镜术后的在短期恢复效果方面的中等程度的受益必须在经过培训、得到认证的术者手中才能获得。