【摘要】 目的：探讨结肠癌致急性肠梗阻的外科手术方法。方法：回顾性总结1995年—2005年4月收治的42 例结肠癌导致急性肠梗阻患者的临床资料。结果：其中右半结肠癌15 例，横结肠癌6 例，左半结肠癌21 例。行一期结肠切除吻合23 例；一期切除吻合，近端结肠襻式造瘘5 例；二期肿瘤切除6 例；单纯肠造口术或捷径者6 例；2 例仅行剖腹探查。术后发生吻合口瘘3 例，2 例近期死亡。结论：重视对结肠癌致急性肠梗阻的认识，正确掌握手术时机和术中肠道灌洗方法，合理选择手术方式。做好围手术期的处理是保证治疗成功的重要基础。

【关键词】 结肠癌 急性肠梗阻 外科治疗

结肠癌是引起结肠梗阻最常见的病因之一，目前在外科诊断上很难作出早期诊断与治疗，多数患者在出现肠梗阻症状时方来就诊。结肠癌并急性肠梗阻是结肠癌晚期的临床表现，也是外科常见的急腹症之一。现将经临床证实的42 例大肠癌引起的结肠梗阻患者做一分析，对其诊断和治疗中的有关问题讨论如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组结肠癌引起结肠梗阻42 例，其中男34 例，女8 例，男∶女为4∶1；年龄38～83 岁，60 岁以上发病率为72.6％。本组中不完全性肠梗阻24 例，完全性肠梗阻18 例。乙状结肠癌穿孔1 例。肿瘤部位：回盲部8 例，升结肠7 例，横结肠6 例，降结肠6 例，乙状结肠15 例。患者多有腹痛，最短发病时间为8 h，最长为25 d，为慢性阵发性腹痛，伴有腹胀、恶心等症状，均以急性肠梗阻入院治疗。

1.2 治疗方法

根据术中探查情况和患者的一般情况，结合结肠癌侵犯的程度决定术式。一期切除吻合23 例；一期切除吻合近端肠管襻式造瘘5 例；二期肿瘤切除6 例，均为左半结肠癌；单纯结肠造瘘或捷径手术者6 例；2 例晚期降结肠癌肿瘤全腹腔转移仅行剖腹探查。

2 结 果

术后发生吻合口瘘3 例，经静脉高营养支持后痊愈。4 例术后切口积液感染。2 例因肺炎、心力衰竭死亡。

3 讨 论

3.1 诊断与手术时机的选择

患者有较长时间反复腹痛、腹胀史，因时轻时重而忽视治疗，许多老年人有慢性便秘病史，未能及时就医。因此，对老年人出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血，即应高度重视，进一步作有关辅助检查，以明确诊断。梗阻的近端肠段明显扩张，临床上我们见到的扩张结肠直径最粗可达10 cm左右，由于梗阻时间较长，最终导致肠壁的缺血坏死而穿孔，产生严重的粪汁性腹膜炎。另外，大肠癌肠梗阻属于低位性肠梗阻，由于肠内容物瘀积，细菌繁殖，产生大量的毒素，同时梗阻发生后肠壁的通透性增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，并经腹膜吸收引起中毒性休克。大肠癌癌性肠梗阻往往病程很长，患者长期进食少或不能进食，造成较为严重的水、盐、电解质失调和酸碱平衡紊乱及全身衰竭。我们对此类患者在严密观察的情况下行保守治疗。经过24～72 h保守治疗症状无明显改善者行手术治疗，对有明显腹膜炎者应积极手术。

3.2 术前准备

术前准备必须在较短的时间内完成。应重点注意以下几点：持续胃肠减压，以减轻肠管过度扩张；尽快补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡和休克，尽量改善贫血及低蛋白血症；合理应用抗生素。

3.3 手术方式的选择

结肠癌并发梗阻时，有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。手术原则：解除梗阻，争取对肿瘤进行根治性切除［1］。但不同性质的病变要求同时取得满意的疗效，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。手术技巧主要遵循夏穗生提出的吻合口“上要空，口要松，下要通”和引流要放过危险期的原则。我们对盲肠、升结肠肿瘤或结肠右曲肿瘤，行右半结肠切除一期吻合术；对左半结肠癌致急性肠梗阻式选择，以往多数学者主张分期手术，主要原因是梗阻性左半结肠癌切除后其近端肠管扩张，肠壁水肿，血循环受到干扰，充满粪便、含细菌量很高的结肠肠管与远端结肠行一期吻合后，存在吻合口瘘的危险［2］。而且发生吻合口瘘病死率很高。张明祥［3］认为右半结肠和左半结肠癌性梗阻行一期切除吻合术同样具有安全性，术后应加强围手术期并发症的处理。对部分降结肠或乙状结肠肿瘤如梗阻时间短、肿瘤较小、腹腔感染轻者则行左半结肠切除术，一期吻合，腹腔引流。对年龄大，一般情况差，梗阻时间长，肠管直径超过8 cm，肠壁色泽差、水肿明显，肠腔内大量粪便堆积，贫血、脱水、电解质失调纠正不理想者，从抢救生命的角度出发，则以分期手术为宜。而介于上述间者则行一期肿瘤切除吻合。近年来随着外科技术的不断提高，抗生素的不断更新，围手术期处理的改善，术中肠道灌洗的应用，左半结肠癌致急性肠梗阻越来越多地主张一期肿瘤切除吻合，一期吻合前常规用大量生理盐水(3000～5000 mL)加0.25％甲硝唑注射液冲洗肠腔，达到清洁灌肠目的后再吻合。做近端大肠袢式造瘘者，二期手术时术式较简单，仅将外置肠管吻合后置回腹腔即可，术后加强抗生素治疗。本组5 例采用此法均取得满意疗效。单纯结肠造瘘中多为乙状结肠或降结肠癌，因梗阻时间长，肠壁增厚，炎症水肿明显，梗阻近端肠段明显扩张，近远端口径差异较大，加上梗阻近端肠腔堆积大量粪便、患者全身情况较差等均不利于吻合口愈合，容易造成吻合口瘘。我们认为，对全身情况好，梗阻时间短，病变较局限，腹腔感染轻者尽可能做到病灶一期切除吻合或切除后造瘘，以提高癌肿的切除率，提高疗效。我们体会到，不同病例应具体分析，应改变癌性肠梗阻只能造瘘或认为晚期癌肿切除意义不大而放弃手术治疗的消极观点，根据患者的全身情况及局部病变具体分析，力争做一期切除吻合或病灶切除后造瘘，提高生存率。

3.4 术后处理

结肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合后，应注意纠正水、电解质平衡紊乱，加强抗感染治疗，行肠外营养支持。进食后确认无吻合口漏后拔除腹腔引流管。对吻合口漏主要是加强局部引流和抗感染支持治疗。如果出现感染中毒症状重，局部引流不畅，腹部体征不局限的吻合口漏应尽早手术引流加吻合口近端肠造瘘。

【参考文献】
［1］ 汪建平.肠癌并急性肠梗阻的处理［J］.中国实用外科杂志，2000，20：459461.

［2］ 张治平.结肠癌致急性肠梗阻42例外科治疗体会［J］.腹部外科，2005，3：185186.

［3］ 张明祥.老年结肠癌性梗阻诊治体会［J］.中国普通外科杂志，2004，13(5)：398399.