【关键词】 结肠癌

【摘要】 目的 探讨结肠癌临床表现为急腹症时诊断治疗和误诊误治、漏诊漏治的原因。方法 回顾性分析318例结肠癌中呈急腹症表现56例的诊断及治疗经过。结果 56例结肠癌临床表现为腹内脏器急性炎症型27例，急性肠梗阻型18例，急性消化道出血型7例，急性腹内脏器穿孔型3例，急性腹内脏器缺血型1例;术前确诊33例，误诊23例均在术中快速病理切片确诊;56例均经手术治疗，属右半结肠癌40例（盲肠癌3例、回盲部癌5例、升结肠癌24例、结肠肝曲癌8例），其中伴肠梗阻9例，出血4例，结肠穿孔1例。左半结肠癌16例（横结肠中份偏左侧癌1例，结肠脾曲癌5例，降结肠癌5例，乙状结肠癌5例），其中伴肠梗阻9例，出血3例，结肠穿孔2例;病理报告结肠腺癌38例，粘液癌13例，未分化癌5例。盲肠癌伴阑尾炎3例（急性化脓性阑尾炎1例、慢性阑尾炎急性发作1例、阑尾脓肿1例），回盲部癌伴阑尾炎3例（急性化脓性阑尾炎1例，慢性阑尾炎急性发作2例），升结肠癌伴阑尾炎3例（急性单纯性阑尾炎1例，慢性阑尾炎急性发作2例），结肠脾曲癌侵犯胰腺脾脏2例，其中伴胰腺炎1例，脾梗塞1例;56例术后临床治愈出院39例，好转10例，死亡7例。结论 结肠癌临床表现缺乏特异性，早期症状不明显，由于癌肿所在部位及临近受侵犯脏器的不同，临床表现可呈多样性，容易误诊及漏诊，但只要医生加强责任心，提高对该疾病的认知和重视，仔细询问病史及查体，了解其发生、发展及演变经过，借助必要的辅助检查，大多数病例术前是可以确诊的;结肠癌应尽早手术治疗。

关键词 结肠癌 急腹症 肠硬阻

结肠癌是胃肠道肿瘤中常见的恶性肿瘤，发展缓慢，转移较晚，早期症状多不明显，易被忽视，随病情的进展以及肿瘤所在部位和病理类型的不同，临床表现也有很大差别 ［1］ 。我院1988～2003年来共收治结肠癌318例，其中56例呈各种类型急腹症的临床表现，除33例术前确诊外，其余23例均在术中确诊。现就诊断治疗情况和误诊误治、漏诊漏治的原因进行临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例，男37例，女19例，男女比例约2∶1。年龄38～67岁，平均年龄52岁。

1.2 临床表现及诊断

1.2.1 腹内脏器急性炎症型 本组27例，占48.21%（27/56）。6例临床表现为突起右下腹痛1～3d，伴恶心、呕吐胃内容物4例，3例发热（T37.6～39.5℃），3例轻度腹泻。查体右下腹压痛，5例右下腹肌紧张伴反跳痛，无明显包块。实验室检查:Hb90～121g/L，WBC8.0～15.0×10 9 /L，N0.68～0.91，3例大便潜血（+）。X线腹部平片5例示中上腹肠腔轻度胀气，其中3例有数个短小液气平面。6例全部以急性阑尾炎行手术治疗。13例临床表现为反复发作右下腹隐痛不适6个月～1年2个月，10例间断腹泻1～3d，每天2～5次，黄色或黄褐色稀便，偶而有粘液血便或黑便，5例间断便秘，8例间发腹泻与便秘交替，11例食欲减退伴体重轻度下降和乏力，4例贫血原因不明。13例患者中7例未引起患者重视，6例曾在当地医院诊断为“慢性阑尾炎”、“慢性结肠炎”、“肠结核”、“贫血原因待查”等。13例患者因右下腹痛再发并加重1～4d入我院，其中12例伴恶心呕吐胃内容物，11例腹胀，8例轻度腹泻，7例发热（T37.7～38.2℃）。查体右下腹有压痛，10例右下腹肌紧张伴轻度反跳痛，9例右下腹可扪及包块伴轻度压痛。实验室检查:Hb58～102g/L，WBC5.2～12.0×10 9 /L，N0.58～0.81。8例大便潜血（+～++++），7例CEA阳性（>5ng/L），12例腹部X线平片显示中上腹部轻、中度肠腔胀气，其中9例有多个短小液气平面，9例B超显示右下腹形态不规则包块，边界欠清，实质回声强弱不均匀。9例CT示右侧结肠占位病变，其中3例肝脏有转移灶。电子结肠镜确诊10例，3例以慢性阑尾炎急性发作而行手术治疗。7例临床表现为偶而发作右下腹隐痛不适6个月～1年4个月，再发并逐渐加重4～8d，5例伴发热（T37.7～38.4℃），4例伴恶心呕吐胃内容物，2例轻度腹泻稀便，查体右下腹有压痛，2例腹肌紧张伴反跳痛，右下腹均可扪及包块，形态不规则，有压痛，实验室检查:Hb88～101g/L，WBC4.8～13.0×10 9 /L，N0.53～0.87，5例大便潜血（+～++），4例CEA阳性，7例B超显示右下腹有形态不规则，边界欠清，非均质性包块，回声不均匀，其中1例有液暗区，在B超定位下抽出黄褐色脓液，有粪臭气味，化验脓细胞++/HP。6例CT扫描显示右侧结肠占位，2例肝脏有转移灶。电子结肠镜确诊6例，1例以阑尾脓肿行手术治疗。1例临床表现为饮少量酒后突起左上腹痛1d，向左腰背部放射，伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，查体上腹部饱胀隆起，腹肌紧张，有压痛及轻度反跳痛，脐左上方可扪及包块。实验室检查:Hb118g/L，WBC17.0×10 9 /L，N0.82，血清淀粉酶1100U/dL（正常值40～180U/dL），腹部CT显示胰尾部占位，胰腺炎。电子结肠镜确诊为结肠脾曲癌。

1.2.2 急性肠梗阻型 本组18例，占32.14%（18/56）。6例临床表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐胃内容物、肛门停止排气排便1～3d。查体腹隆起，5例可见肠型及蠕动波，听诊可闻及高调肠鸣音及气过水声。实验室检查:Hb95～120g/L，WBC11.0～22.0×10 9 /L，N0.78～0.94，X线腹部平片示肠腔广泛胀气并有多个阶梯状液平。6例全部以急性肠梗阻行手术探查。12例临床表现为行阑尾切除手术后2～8个月，反复发作腹痛，在曾行手术医院按肠粘连并肠梗阻保守治疗2～3次，因再发腹痛并加重入我院，伴腹胀、恶心、呕吐胃内容物，肛门停止排气排便。查腹隆起，4例可见肠型及蠕动波，5例可闻及高调肠鸣音及气过水声。8例在原手术切口附近可扪及形态不规则包块，有压痛。实验室检查:Hb80～110g/L，WBC9.0～20.0×10 9 /L，N0.68～0.91，6例CEA阳性，8例X线腹部平片显示肠腔中度胀气有多个小液平，4例显示肠腔广泛胀气有多个大小不一的阶梯状液平。9例CT扫描显示右侧结肠占位，其中4例发现肝脏转移灶，电子结肠镜确诊10例，2例以肠粘连并完全性肠梗阻行手术治疗。

1.2.3 急性消化道出血型 本组7例，占12.50%（7/56）。临床表现为大便无规律2～3个月，因突起解黑便或鲜血便l～3d入我院，伴头昏乏力，4例有晕厥史1～3次，查体贫血貌，4例BP≤90/30mmHg，4例可扪及腹部包块形态不规则，质韧，实验室检查:Hb51～85g/L，WBC4.4～11.0×10 9 /L，N0.52～0.83，大便潜血试验（++～++++），5例CEA阳性。电子结肠镜确诊6例，1例以上消化道大出血伴休克行手术探查。

1.2.4 腹内脏器急性缺血型 本组1例，占1.79%（1/56）。临床表现为突起左季肋区持续剧烈疼痛1d，放射至左下胸及左腰背部，伴恶心呕吐，大汗淋漓，有高血压病史5年余。查体左上腹肌紧张，压痛，轻度反跳痛，无明显包块。实验室检查:Hb108g/L，WBC11.0×10 9 /L，N0.78，血清淀粉酶200U/dl，腹部CT示:脾梗塞，胰尾部炎症?临床以脾梗塞行手术治疗。

1.2.5 腹内脏器急性穿孔型 本组3例，占5.36%（3/56）3例临床表现为突起上腹部剧烈疼痛5h～1d，很快波及全腹，伴恶心、呕吐、腹胀、便意频繁，查BP≤80/40mmHg，全腹肌紧张呈“板状”，满腹压痛反跳痛，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，X线腹部平片示膈下有游离气体。本组3例全部以消化性溃疡穿孔行手术治疗。

1.3 治疗

1.3.1 术中所见 本组56例全部行手术治疗，除术前确诊33例外，其余23例均在术中行快速病理切片确诊。右半结肠癌40例。其中盲肠癌3例，3例均伴阑尾炎，且1例肝脏癌转移;回盲部癌5例，其中3例伴阑尾炎，1例伴肠梗阻并肝脏癌转移;升结肠癌24例，其中3例伴阑尾炎，5例伴肠梗阻，1例伴回肠―结肠型肠套叠致肠梗阻，3例伴出血，3例肝脏癌转移;结肠肝曲癌8例，其中2例伴肠梗阻，1例伴出血，1例伴结肠穿孔，1例肝脏癌转移。左半结肠癌 16例。结肠脾曲癌5例，1例伴出血，1例伴结肠穿孔，1例伴结肠梗阻，2例癌肿侵犯胰腺和脾脏，其中1例伴急性胰腺炎，1例伴急性脾梗塞;横结肠中份偏左侧癌1例，伴结肠―结肠型肠套叠致肠梗阻;降结肠癌5例，其中3例伴结肠梗阻，1例伴出血，1例伴结肠穿孔;乙状结肠癌5例，其中4例伴结肠梗阻，且1例合并肝脏癌转移，1例伴出血。1.3.2 治疗方法 术中施行右半结肠切除，回肠横结肠端侧/或端端吻合术 ［1］ 28例;姑息性右半结肠切除回肠横结肠端侧吻合术6例;回肠横结肠侧侧吻合术（捷径术）5例;1例结肠肝曲癌并穿孔，行病灶姑息性切除，回肠造口，横结肠远端关闭术。施行左半结肠根治切除术8例，其中一期行横结肠与乙状结肠/或直肠吻合术 ［1］ 3例，且1例术中行联合胰腺体尾部和脾脏整块切除;术中行结肠灌洗一期横结肠与乙状结肠/或直肠吻合术3例，且1例术中行了联合胰腺体尾部和脾脏整块切除;2例行横结肠造口，乙状结肠远端关闭术。乙状结肠根治切除术4例，其中一期行降结肠直肠吻合术1例;术中结肠灌洗一期降结肠直肠吻合术2例;1例行横结肠造口，直肠远端关闭术。行乙状结肠癌肿姑息性切除，近端横结肠造口，远端直肠关闭术1例。行根治性横结肠切除术，术中结肠灌洗一期升结肠降结肠吻合术1例。结肠脾曲和降结肠癌并穿孔各1例，术中行姑息性左半结肠切除，横结肠近端造口，远端乙状结肠关闭术。

2 结果

术中快速切片和术后病理报告:结肠腺癌38例，粘液癌13例，未分化癌5例。56例中合并肝转移癌7例。盲肠腺癌或粘液癌3例中，合并急性单纯性和化脓性阑尾炎及阑尾脓肿各1例。3例回盲部腺癌或粘液癌合并急性化脓性阑尾炎1例，慢性阑尾炎急性发作2例。3例升结肠腺或粘液癌合并急性单纯性阑尾炎1例，慢性阑尾炎急性发作2例。结肠脾曲腺癌侵犯胰腺脾脏2例，其中1例合并脾梗塞，1例合并胰腺炎。

本组56例经手术治疗<