北京大学人民医院胸外科(100044)

王俊

肿气肿是以异常的持续性终末细支气管远端气腔扩大、腔壁破坏而没有明显纤维变化

为特征的肺部疾病。其治疗以内科为主，但对终未肺气肿的疗效极为有限，病情仍进行性

恶化。以往外科治疗是肺移植为唯一手段，然而供体少、费用高、适应症窄、免疫抑制剂

的不良反应等问题严重限制其临床应用。近年来，人们设计出切除部分过度膨胀肺组织的

新术式一一肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS)治疗肺气肿，取得了满意的

效果，为肺气肿的治疗带来了希望。

一、肺减容手术的历史

1957年，美国外科医师Brantigan在前人经验和对胸腔生理了解的基础上，对肺气肿

及其治疗提出了新的认识，即肺减容术的概念。他认为：正常情况下，胸膜腔内负压使肺

扩张，扩张的肺产生弹性回缩力，放射状作用于小气道，牵引其扩张。肺气肿时，有限的

胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸膜腔的负压消灭，使弹性回缩力消失。小气道呼

气时易于塌陷，引起呼吸困难。只要通过外科手段切除部分无功能肺组织，恢复肺和胸廓

正常比例，就可以重建肺弹性回缩力，改善呼吸困难。

1957至1959年，Brantigan对33例病人施行了分期肺减容术，术后大部分患者的呼

吸困难症状明显改善，但有6例死亡，主要原因是术后漏气。这种手术没有被学术界接

受。但Brantigan对肺减容术的最初探索，为LVRS后来的发展，奠定了基础。

直到1994年，Cooper医师在肺移植的实践中认识到了Brantian理论的正确性和实用

性。他重新设计了手术切口，改善了视野：使用了切开缝合器加快了肺组织的切割和缝合

速度；尤其是使用新材料一一特别牛心包垫片加固肺切缘，大大减少了肺漏气，提高了手

术的安全性。Gmper最初的20例肺减容手术无一死亡。并且肺功能指标和呼吸困难的症

状也都显著得到改善。也oper的报告震惊了胸外科界，1995年开始肺减容术在世界各地

先后广泛开展起来，拯救了大批终末期肺气肿病人的生命。1996年初，王俊医师在北京

成功地实施了国内第一例肺减容手术，这标志着这种手术在我国正式应用于临床。

二、肺减容术的原理

肺减容术可改善肺气肿患者的肺功能，缓解呼吸困难症状，增加运动耐力和提高生活

质量。其作用原理主要可概括为以下四个方面：

1.正常情况下，胸膜腔内的负压是呼吸的动力之一，并放射状牵引着无软骨的小气

道，使之扩张：肺气肿时，胸廓中容纳了过度膨胀的肺组织，胸膜腔内的负压明显减小，

使小气道的外向弹性拉力降低，小气道呼气时塌陷，呼吸道阻力增大；且肺弹性回缩力减

小，呼气动力减小，使用力呼气流速下降。肺气肿肺减容术，减少肺体积，恢复胸膜胸内

负压，重建肺弹性拉力，减少呼吸道梗阻，增大呼气动力。

2.肺气肿病变多为非均匀分布，造成了通气、血流的分布不均匀，通气/血流比失

调。肺减容术切除部分无功能的病变区，一定程度上纠正了失调的通气/血流比，从而改

善了呼吸功能。

3.胸廓增大时，脯肌低平、半径增大且变短，使产生胸腔内负压的效率降低，呼吸

肌易疲劳，甚至牵动下位肋骨内向运动，变吸气动作为呼气动作；脯与胸壁、腹壁正常位

置关系的丧失也对肺充气产生不利影响。肺气肿肺减容术减少了胸腔内容的体积，恢复了

胸廓和脯的正常解剖形态，改善了呼吸功能。

4.血流动力学的改变肺气肿时，部分肺组织病变严重，使临近肺组织不同程度被

压缩，通气减少，局部肺循环阻力增大，右心室负担加重，同时肺充气扩张使胸内压增

高，回心血量减少。肺减容术后，被压缩的肺组织得以重新扩张，降低右心负荷，胸内压

降低可增加回心血量，改善血流动力学状况。另外一个重要的方面是呼吸功能的改善可一

定程度上纠正低氧血症，缓解因缺氧造成的肺动脉高压，防止右心衰的发生。

三、手术适应症

理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所

致；②病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；③胸廓过度膨胀。由于肺减容手术之

大规模临床应用的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应症是相对

的，还有待进一步充实和完善c

(一)一般情况

1.年龄<75岁；

2.营养状况70%～130%标准体重；

3.戒烟>6个月；

4.有能力参加康复训练，康复训练后能够以1英里/小时的速度在踏板上行走30分钟。

(二)中到重度肺气肿

1.临床标准

(1)明确诊断非肺大疱性肺气肿，严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难；

(2)临床稳定>1个月c

2.影像学标准

(1)肺气肿表现；

(2)肺过度充气表现；

(3)CT和同位素显像示病变分布高度异质。

(三)生理功能检查

1.肺量计

(1)FEV1<35%预计值；以20-40%为佳；

(2)吸人β受体激动剂前后FEV1变化≤20%；

(3)FEV1/FVC≤60%。

2.体积描记仪

(1)RV>250%预计值；

(2)TLC>120%预计值；

(3)RV/TLC>60%；

(4)滞留气量增加；TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测)。

3.气体交换DLco<50%预计值。

4.心功能左、右心功能正常。

应该指出，完全符合手术适应症的患者极少。这里介绍的手术适应症只是作为临床工

作中病人选择的参考指标。这些标准在实践的过程中也在不断完善充实，如严重病变

FEV1<500ml、肺部实性占位怀疑肺癌、依颇机械通气、均一病变、PaCO2>55mmHg、

激素使用>10mg强的松当量/日等被列为手术禁忌症，同时也有学者对这些患者进行了肺

减容术的探索，并取得了一定疗效。

多数学者认为：病变分布非均一，手术剩余组织病变轻，病变以上叶为主，部分肺组

织被压缩及RV/TLC明显升高的患者手术效果好，特别是病变以上叶为主且病变分布非

均一者预后最佳。而那些年龄>75岁，高碳酸血症伴或不伴弥散功能严重减退(DIco<

25%)，术前需氧>4L/min及6分钟步行距离在训练前后均<200m的病人的预后则不良。

四、手术禁忌症

肺减容手术禁忌症也是相对的。

(一)病变过轻、过重或病变均-

1.FEV1>50%预计值；

2.RV<150%预计值；

3.TLC<100%预计值；

4.PaCO2>55mmHg

5.机械通气；

6.病变均一分布。

(二)不宜手术或不能耐受手术

1.肺动脉收缩压>45mmHg；平均肺动脉压>35mmHg；

2.使用肾上腺皮质激素>10mg强的松当量/天；

3.严重哮喘、支气管扩张或气管炎 target=_blank>慢性支气管炎伴大量脓痰；

(2)临床稳定>1个月c

2.影像学标准

(1)肺气肿表现；

(2)肺过度充气表现；

(3)CT和同位<