设为首页
加入收藏
求医网
www.qe.cn
站内搜索
主诉
指的是病人就诊的过程中最感到痛苦的症状、体征和持续时间
主诉通常指患者就诊的主要原因，即疾病的主要矛盾。记录的语言要简洁明了，最好在20字以内，突出重点，不能用病名和实验室检查结果。主诉包括的症状通常是1～3个，如“咳嗽3天”“胸闷、气短1个月”等。其实，疾病的症状是复杂多样的，不过终归是有主次之分的，虽然有的时候患者的陈述比较凌乱，主次之分不明显，但是医生却善于抓住其中的主要症状，并且将引起主诉的原因、部位、性质、程度、时间、加重、缓解的因素、伴随症状等询问清楚。之后结合其他三诊全面诊查，作出正确诊断。
02
现病史
指的是从起病到此次就诊时疾病发生、发展、变化的全过程，以及对疾病诊治的经过，具体包括以下方面：
询问发病情况：主要是询问发病环境和时间、发病原因和诱因，是突然发病还是缓慢起病，是否有传染病接触史，最初的症状和性质、部位、持续时间和程度，当时曾做过哪种处理等。询问病人的发病情况有助于疾病病因、病位、病性的辨别。
询问病情的演变过程：询问病情的演变过程就是询问从发病到就诊这段时间内病情的发展变化情况。如哪一阶段有哪些主要表现，症状的性质、程度有何变化，病情有否好转或加重现象，病情演变有没有规律性，是否有新的病情出现等。询问病变过程要有目的、按时间顺序询问。总之，通过询问病情的演变，能了解疾病邪正斗争的情况和疾病的发展趋势。
询问诊治过程：主要是询问患者在疾病过程中，曾经做过的诊断及治疗情况。如询问患者曾做过哪些检查，检查结果如何，经过哪些治疗，治疗的效果及反应又如何，同时还会询问治疗所用的药物名称、剂量与效果。总之，了解既往诊治情况，可作为当前疾病诊断与治疗的参考。
询问现在的症状：这是问诊的主要内容，也是诊断现阶段疾病的主要依据，应详细询问。但因其包括的内容较多，后续会进行详细叙述
